Диссертация (1140488), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Риноцитограмма: клетки мерцательного эпителия с ресничками (2),клетки цилиндрического эпителия без ресничек (30), бокаловидные клетки (13)Заключение:Умеренное количество слущенного эпителия, в том числебокаловидных клеток и эпителия с ресничками.10. Исследование цилиарного эпителия: частота биения ресничек в соскобахсо средней носовой раковины 6,67 Гц, клеток с подвижными ресничками 40%,движение несинхронное, паттерн биения нарушен. В соскобе с нижней носовойраковины частота биения ресничек 7,39 Гц, клеток с подвижными ресничками 5%.11. Время сахаринового теста: 12,0 мин12.
Тест по контролю над астмой: 25 баллов13. Тест по оценке симптомов аллергического ринита: 2 баллаТакимобразом,упациентапосле6-недельногокурсатерапиимонтелукастом отмечена стабилизация состояния, отсутствие симптомов БА иАР. Несколько улучшились показатели функционального состояния цилиарногоэпителия в виде увеличения частоты биения ресничек и увеличение процентаклеток с подвижными ресничками.101Пример №2. Терапия ИГКС/ДДБА в сочетании с монтелукастом упациента с бронхиальной астмой и аллергическим ринитомПациент М., 12 летAnamnesis vitaeМальчик от 2 физиологической беременности, 2 срочных оперативныхродов.
Масса тела при рождении 3900г, длина 55 см. На грудном вскармливаниидо 1 года. Раннее развитие по возрасту. С 6 мес –явления атопического дерматита.Привит по индивидуальному графику, по возрасту. Реакция Манту (2014г) 12мм.Диаскин тест (2014г) – отриц. Из перенесенных инфекций – ветряная оспа,скарлатина. С 10 летСемейный анамнез:аллергический ринит; с 2016г бронхиальная астма.у старшего брата БА. Аллергоанамнез: медикаментознаяаллергия – отек Квинке на лидокаин. При контакте с пылью, шерстью кошки –обострение аллергического ринита. Бытовые условия: удовлетворительные.Соблюдает гипоаллергенный режим.Anamnesis morbiС 3 лет рецидивирующие бронхиты на фоне ОРВИ 1-2 раза в год. С 10 летявления аллергического ринита. С 2016г отмечаются ежемесячные эпизодызатрудненного дыхания, получал беродуал, пульмикорт короткими курсами сположительным эффектом.
При аллергообследовании (IgE специфические): оченьвысокий уровень к эпидермису кошки, средний - к перхоти собаки, домашнейпыли; общий IgE 451 МЕ/мл, ЕСР (эозинофильный катионный белок) 69,30 нг/мл(норма до 24). Выставлен диагноз: Бронхиальная астма, средней тяжести, получалбеклазон200мкг/сут.Последнееобострениевтечении2недель-приступообразный кашель возобновился, больше по утрам, отмечалось учащениеэпизодов одышки после физической нагрузки. Поступил в пульмонологическоеотделение для купирования обострения.Status praesensОбщее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Зевбез островоспалительных явлений.
Кашель приступообразный сухой. Одышки впокое нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. ЧД – 22 в минуту. ЧСС102– 92 уд/мин. АД – 110/72 мм рт.ст. В легких дыхание жесткое, проводится во всеотделы, при форсированном дыхании выслушиваются сухие свистящие хрипы.Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Животмягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.Результаты обследования1.
Общий анализ крови:Эр.х106/л5,07Нвг/л134ЦП0,79Тромбх109/л290Лейк.х106/л6,4Эоз.%5Баз.%-П/я%1С/я%53Лимф.%36Мон%5СОЭмм/ч32. Общий IgE: более 550 МЕ/мл (норма до 100)3. IgE специфические: к эпидермису кошки – умеренный; к таракану –низкий; к клещ. дом. пыли D.farinae, клещ. дом. пыли D.pteronyssinus,эпидермису собаки, таракану, кандиде, альтернарии + аспергиллиусу, березе, еже,тимофеевке, поляне, амброзии, одуванчику, треске, креветке, белку и желткукуриного яйца, молоку коровьему, лесному ореху, арахису, сое, моркови,апельсину, клубнике, пшеничной муке, томатам – отрицательно.4.
Спирограмма: минимальная обструкция (FEV1 85, FVC 82, PEF 77%,FEF25 82%, FEF50 69, FEF75 70. После вентолина – норма (FEV1 91% (7%), FVC82% (0%), PEF 78% (1%), FEF25 83% (1%), FEF50 83% (21%), FEF75 88% (27%).5. КБФГ: норма (АКРД 0,2-1,2 кГц – 29,65, АКРД 1,2-5 кГц – 10,45, АКРД5-12,6 кГц – 0,10)6. Рентгенография органов грудной клетки: Воздушность легочной тканиповышена. Легочный рисунок обогащен за счет сосудистого компонента.7. Рентгенография околоносовых пазух: правая гайморова пазуха затемнена.В левой гайморовой пазухе слизистая пристеночно утолщена.8. Консультация ЛОР-врача:Аллергическийринит, круглогодичноетечение.9. Риноцитограмма: клетки мерцательного эпителия с ресничками (1),клетки цилиндрического эпителия без ресничек (16), бокаловидные клетки (61),нейтрофилы (5), лимфоциты (2). Заключение: Большое количество слущенногоэпителия, в том числе бокаловидных клеток и эпителия с ресничками.10310. Исследование цилиарного эпителия: частота биения ресничек в соскобахс нижней носовой раковины 3,63 Гц, клеток с подвижными ресничками 5%,движение несинхронное, паттерн биения нарушен.
Соскоб со средней носовойраковины не брали.11. Время сахаринового теста: 14,67 мин12. Тест по контролю над астмой: 15 балл13. Тест по оценке симптомов аллергического ринита: 6 балловКлинический диагноз: Бронхиальная астма, аллергическая форма, среднейстепенитяжести,обострение.Аллергическийринит,персистирующий,среднетяжелого течения, ремиссияПроводимая терапия в стационаре: стол 5Г, ингаляции беродуала ипульмикорта 500 мкг/сут через небулайзер 7 дней, затем салметерол+флутиказон25/250 мкг/сут, монтелукаст 4 мг/сут. За время наблюдения состояние мальчика сположительнойдинамикой:бронхообструкциинекашельотмечалось,возникалреже,аускультативноострыххрипыэпизодовисчезли,поспирограмме отмечена положительная динамика.Мальчик выписан с рекомендациями, в качестве базисной терапии назначенсалметерол+флутиказон 50/250 мкг/сут и монтелукаст 5 мг/сут.При обследовании через 6 недель:Жалоб не предъявляет.
Приступов затрудненного дыхания, одышки,эпизодов дистанционных свистов не отмечено. Самочувствие хорошее. В легкихдыхание с жестким оттенком, проводится равномерно, хрипов нет.1. Осмотр ЛОР-врачом: слизистая оболочка носа с синюшным оттенком, неотечна. Заключение: аллергический ринит, ремиссия.2. Спирограмма: норма (FVC 82%, FEV1 84%, PEF 79%, индекс Генслера86%, MEF50 76%, MEF25 67%). После вентолина без существенной динамики.5. КБФГ: норма (АКРД 0,2-1,2 кГц – 65,55, АКРД 1,2-5 кГц – 12,56, АКРД5-12,6 кГц – 0,14).1042. Риноцитограмма: клетки цилиндрического эпителия без ресничек (густо вполе зрения), нейтрофилы (15), эозинофилы (густо в поле зрения).
Заключение:Большое количество слущенного эпителия, эозинофилов.10. Исследование цилиарного эпителия: частота биения ресничек в соскобахсо средней носовой раковины 7,94 Гц, клеток с подвижными ресничками 20%,движение достаточно синхронное. В соскобе с нижней носовой раковины частотабиения ресничек 6,94 Гц, клеток с подвижными ресничками 40%. Синхронностьбиения ресничек сохранена.11. Время сахаринового теста: 11,0 мин12.
Тест по контролю над астмой: 17 баллов13. Тест по оценке симптомов аллергического ринита: 7 балловТаким образом, у пациента после 6-недельного курса терапии ИГКС/ДДБАи монтелукастом отмечено улучшение состояния. Несколько улучшилисьпоказатели функционального состояния цилиарного эпителия в виде увеличениячастоты биения ресничек и увеличение процента клеток с подвижнымиресничками. Восстановился нормальный паттерн и синхронность движенияресничек. Несколько улучшились показатели сахаринового теста.105ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВФункциональное исследование эпителия проводили наиболее современнымметодомисследования–сприменениемвысокоскоростнойцифровойвидеомикроскопии [3, 101, 113].
Использование специального программногообеспечения MMC MultiMeter значительно облегчило работу по регистрации,хранению и обработке полученных видеофайлов. Проведенный поиск научныхпубликаций говорит о том, что данный метод исследования цилиарного эпителиябыл впервые использован при обследовании детей с БА и АР. Разработанныйалгоритм оценки функционального состояния цилиарного эпителия можетиспользоваться при обследовании пациентов с различными заболеваниями, впервую очередь респираторного тракта и ЛОР-органов.Впервые было проведено детальное исследование функциональногосостояния цилиарного эпителия верхних дыхательных путей у детей с БА.Слизистая оболочка носа была выбрана в качестве источника цилиарногоэпителиянетолькоиз-занеобходимостиуточнитьсостояниеверхнихдыхательных путей у больных БА, но и с целью получить косвенную оценку всеймукоцилиарной системы респираторного тракта, не прибегая к инвазивным исложным методам забора бронхиального эпителия с проведением бронхоскопии.В литературе имеются данные о том, что назальный эпителий можетиспользоваться для косвенной оценки функционального состояния цилиарногоэпителия нижних дыхательных путей [127].
Была показана корреляция междуЧБР эпителия верхних и нижних дыхательных путей [123, 145, 147, 162]. Такаякорреляция сохранялась и при патологических состояниях респираторнойсистемы – при муковисцидозе [159] и у больных ХОБЛ [117].В ходе проведенного исследования были установлены основные показателифункционального состояния цилиарного эпителия верхних дыхательных путей удетей 4-17 лет без патологии органов дыхания и ЛОР-органов, а также у детей,106страдающих БА и АР. Так как в литературе было показано отсутствие различийЧБР в зависимости от пола [29, 62, 145] и возраста детей [62, 111], сравнениегрупп по данным параметрам не проводилось.Соскобы цилиарного эпителия получали из 2 локализаций – со средней инижней носовых раковин, так как в некоторых литературных источниках [29, 61,62] указывалось на существование достоверных различий по частоте биенияресничек эпителия в соскобах со средней и нижней носовых раковин.Однако при анализе частоты биения ресничек эпителия не было обнаруженосущественных различий между средней и нижней носовыми раковинами, чтоможет быть обусловлено расположением данных участков слизистой в однойанатомической зоне.
Частота биения ресничек эпителия, вероятно, можетразличаться в разных анатомических зонах, таких как верхние и нижниедыхательные пути, что обусловлено необходимостью координации дренажногопотока при различной площади поперечного сечения просвета дыхательных путейна разных уровнях. Так, было показано, что в периферических дыхательных путяхЧБР на 35-40% ниже, чем в полости носа, трахее и крупных бронхах [147].Что касается относительного количества клеток с подвижными ресничкамив пласте эпителия в норме, то в соскобе со средней носовой раковины этотпоказатель был существенно выше, чем в соскобе с нижней раковины.
Возможно,это связано с морфологическими особенностями строения нижней носовойраковины, а также с большей подверженностью слизистой оболочки нижнейносовой раковины воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.В соскобах со средней носовой раковины и с нижней носовой раковиныопределяются сходные отклонения при обследовании детей с БА и АР. Получениесоскобов со средней носовой раковины более трудоемко, вызывает болеевыраженный дискомфорт у пациента и возможно не у всех пациентов, особенномладше 7 лет, ввиду анатомических особенностей полости носа, затрудняющихдоступ к средней носовой раковине.
Однако, учитывая, что доля клеток сподвижными ресничками в соскобах со средней носовой раковины выше,целесообразно по возможности проводить соскобы и с нижней, и со средней107носовых раковин для получения более полной информации о функциональномсостоянии цилиарного эпителия.Помимо частоты биения ресничек эпителия определяли паттерн биенияресничек, включавший комплексную оценку синхронности движения ресничек ихарактера биения, которые являютсяважными условиями эффективногомукоцилиарного клиренса. Ранее было показано, что нарушение паттерна дажепри сохранении нормальной частоты биения ресничек можетприводить кнеэффективной работе цилиарного аппарата [158].Практически у всех детей без патологии дыхательных путей и ЛОР-органовбыла сохранена общая картина синхронного движения ресничек и нормальногопаттерна биения с координированной работой ресничек, достаточной амплитудой,ундулирующим характером движения.ЧБР у больных БА и АР существенно не отличалась от ЧБР в контрольнойгруппе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
