Диссертация (1140393), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Гистохимическое исследование выявляет в них высокую активность сукцинатдегидрогеназы, а электронно-микроскопическое – наличиебольшого числа митохондрий (Chandanwale S.S. et al., 2014; Khan F.A. et al.,2015).В отдельных участках железы среди плазмоцитарной инфильтрацииможно наблюдать регенераторный рост эпителия; небольшие островки светлых клеток с микрофолликулами и пласты из базофильных клеток без образования фолликулов с множеством митозов. Наблюдаются также небольшиеочаги гиперплазии эпителия из маленьких фолликулов, фолликулов с сосочковыми разрастаниями, выстланные клетками Ашкенази, которые представ18ляют собой сохранившиеся дольки и части долек железы без плазмоцитарнойинфильтрации стромы.
Их окружает массивная плазмоцитарная инфильтрация и широкие тяжи фиброзной гиалинизированной ткани, поэтому микроскопическая картина напоминает по строению аденому (Иванова О.И., Логвинов С.В., Соломатина Т.В., 2006; Aliesky H. et al., 2013; Успенская А.А. идр., 2014).Клинические проявления рака щитовидной железы очень разнообразныи зависят от морфологической формы опухоли (Семенов А.А. и др., 2001; Казанцева И.А. и др., 2010; Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В., РоманчишенФ.А., 2011; Cătană R., Boilă A., Borda A., 2012). Дифференцированный ракщитовидной железы может длительное время не отличаться от клиническоготечения узлового зоба.
Такую форму называют «латентным» раком или локальным клиническим вариантом. Отсутствие явных изменений в щитовидной железе приводит многих специалистов к ошибочной тактике наблюдения, необоснованному назначению гормонотерапии, нерадикальным хирургическим вмешательствам и т.д. (Котов В.А., Воробьев С.Л., 2006; ВоробьевС.Л., Зайцева И.В., Матвеева З.С., 2007). Иногда первым клиническим проявлением дифференцированных аденокарцином (в особенности папиллярногорака) могут быть метастазы рака в лимфатические узлы шеи (Abd El AttiR.M., Shash L.S., 2012; Capdevila J. et al., 2012). При этом метастазы рака в 10раз быстрее увеличиваются в размерах, чем первичный очаг в железе. В связис этим папиллярный рак щитовидной железы может протекать как метастатический клинический вариант, нередко определяемый в специальной литературе как «скрытый рак» щитовидной железы (Kim N.R.
et al., 2012 CordioliM.I. et al., 2013). Следует отметить, что для папиллярной аденокарциномыхарактерен высокий; процент метастатического поражения лимфатическихузлов шеи, составляющий 40-81,3%. Отдаленные метастазы отмечаются, в40-44% случаев (Фридман М.В. и др., 2004; Белобородов В.А. и др., 2007;Kundu R. et al., 2014).19Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы сложно отличить от фолликулярной аденомы. Отличия выявляются на уровне цитологических признаков. По этой причине в сложных случаях необходимоопределять иммуногистохимические и молекулярные маркеры для установления диагноза (Толстокоров А.С. и др., 2010; Полоз Т.Л., Шевченко С.П.,2011). Прогноз при этом типе опухоли такой же, как и при папиллярном ракещитовидной железы, за исключением случаев диффузного или многоузлового фолликулярного варианта с более агрессивным течением (Брагина З.Н.,Шепетько М.Н., Конюх Е.И., 2008; Абдулхабирова Ф.М.
и др., 2013). Прогноз зависит от степени инвазии. Высококлеточный вариант составляет лишь1% случаев, имея боле агрессивное течение в отличие от типичного папиллярного рака щитовидной железы. Он представлен клетками, которые в 2–3больше в длину, чем в ширину (Хмельницкий O.K., Мерабишвили В.М.,Крулевский В.А., 2001; Pazaitou-Panayiotou K.
et al., 2012). Исходя из имеющихся данных, при этом варианте распространение за пределы щитовиднойжелезы наблюдается в 33% случаев. Также поражение лимфоузлов чащенаблюдается у мужчин, чем у женщин. Мутация BRAF обнаружена у 93%пациентов с высококлеточным типом и в 77% случаев типичного папиллярного рака щитовидной железы. Диффузно-склерозирующий вариант составляет 0.7–6.6%. Зачастую этот вариант встречается в педиатрической практикеи у пациентов, подвергшихся воздействию излучения.
Наиболее частые мутации – T1799A миссенс – мутация в 15 экзоне гена BRAF и мутацияRET/PTC, ведущие к активации сигнального каскада RAS-RAFMAPK. Этотподтип связан с высокой частотой отдалённых метастазов, плохим прогнозом, женским полом и молодым возрастом. Инсулярный рак щитовидной железы встречается в 0.3% случаев. Зачастую эта опухоль выявляется у пожилых пациентов в возрасте от 48–61 года.
Характерна для мужчин. Распространяется за пределы ЩЖ в 47.3% случаев, лимфоузлы вовлечены в 61.9%случаев, около 30% пациентов имеют отдалённые метастазы (Мурашко Р.А.идр., 2017).20Клиническинедифференцированныйракимеетлокально-метастатический вариант течения. Медуллярный рак щитовидной железы относят к «апудомам», учитывая тот факт, что С-клетки, вырабатывая катехоламины, являются представителями APUD-системы (Белобородов В.А. и др.,2007; Saika K., Matsuda T., Sobue T., 2014; Орлинская Н.Ю., ХмельницкаяН.М., Федоров А.А., Бедерина Е.Л., 2015).У больных, страдающих медуллярным раком щитовидной железы, могут быть выявлены феохромоцитомы надпочечников, гиперплазированныепаращитовидные железы, множественные невриномы слизистых оболочек,ганглионевроматоз желудочно-кишечного тракта, дивертикулез и мегаколон,морфаноидный тип лица (Трошина Е.А. и др., 2010; Kobayashi K.
et al., 2013;Lin H.Y. et al., 2015; Grzelka A. et al., 2015). Сочетание медуллярного рака суказанной патологией определяют как синдром Сиппла, который следуетсчитатьсемейнымзаболеванием,передающимсяпоаутосомно-доминантному типу наследования. Медуллярный рак щитовидной железыможет быть мультигормональным и помимо катехоламинов (адреналин, норадреналин, ДОФА-декарбоксилаза) вырабатывать кальцитонин, серотонин ипростагландин, избыток которых иногда приводит к диарее. Ее отмечают у25-32% больных медуллярным раком щитовидной железы. Эта форма ракаотличается высокой частотой регионарного метастазирования (40-55%), приэтом нередко имеет место двустороннее поражение лимфатических узлов метастазами (Крулевский В.А., 2003; Ceolin L. et al., 2012; Черников Р.А.
и др.,2014; Nagpal R., 2017).Самой распространенной формой рака щитовидной железы – папиллярный рак (67% случаев). Чаще всего папиллярный рак встречается у женщин в соотношении примерно 1:4 (Романчишен А.Ф. и др., 2011; Vianna D.M.et al., 2012; Ucan B. et al., 2014).Фолликулярный рак составляет 10-15% опухолей, чаще также встречается у женщин. Основным дифференциально-диагностическим отличием от21аденомы щитовидной железы является инвазивный рост в капсулу и кровеносные сосуды (Павлова Т.В. и др., 2008; Абросимов А.Ю. и др., 2009).Малодифференцированный и недифференцированный рак – это редкиезлокачественные новообразования щитовидной железы, чаще встречающиесяу женщин старше 50 лет (Тимофеева Л.А., 2012; Smith-Bindman R.
et al.,2013).Гистологическими критериями рака щитовидной железы являются характерные изменения ядер опухолевых клеток, а именно: наличие просветлений ядер вида часовых стекол, «напластование» ядер, наличие ядерных борозд (базофильные тяжи, пересекающие ядро по большому длиннику илиполностью) и внутриядерных псевдовключений (инвагинаций цитоплазмы),ядра округлой или слегка овальной формы с изъеденными контурами, размером до 8 мкм. Одним из важнейших диагностических признаков папиллярного рака является наличие псаммомных тел, которые представляют собой слоистые структуры, образующиеся вследствие обызвествления сосочковыхструктур папиллярного рака в паренхиме щитовидной железы.
Их следуетотличать от образований, которые локализуются в просветах фолликулов иявляются следствием концентрации коллоида (Брагина З.Н., Шепетько М.Н.,Конюх Е.И., 2008; Павлова Т.В. и др., 2008; Takano T., 2017).Морфогенетически папиллярные карциномы развиваются из тироцитов– фолликулярных клеток (А-клеток), вырабатывающих тиреоидные гормоныи составляющих основную массу паренхимы щитовидной железы. Диметрклеток при этом достигает 15 мкм (Степанов С.А., Гуляев А.И., ЛисенковаЛ.А., 1998). Патогистологическая картина характеризуется истинными сосочковыми структурами, которые являются наиболее типичным признакомпапиллярного рака.
Сосочковые структуры образованы соединительной тканью и покрыты однорядным кубическим или призматическим эпителием(Jang M. et al., 2012). Сосочковые структуры в папиллярных карциномах разных размеров и формы: некоторые сосочки узкие и длинные, они древовидноветвятся в кистозных полостях. Другие сосочки короткие и широкие, они22располагаются компактно в опухолевых фолликулах. Число папиллярныхструктур колеблется от единичных до многочисленных сосочков. При изучении рака щитовидной железы при помощи сканирующей микроскопии виднаинкапсулированная полость, выстланную раковыми клетками. В просветефолликулов наблюдаются сосочковые структуры, сформированные атипичными полиморфными клетками со слабыми связями между ними. Видна неплотная связь между опухолевыми клетками, которые способствуют образованию опухолевого эмбола (Larrinaga G.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
