Диссертация (1140376), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Во второйгруппе было 25 больных с одной гемангиомой печени, 7 с большимколичеством очагов. В третьей группе было 34 человека, имеющиеодиночные опухоли, и 10, имеющие несколько опухолей (p=0,985).Количество опухолевых образований при множественных гемангиомахбыло от 2 до 8. Две опухоли выявили у 21 пациентов, три – у 6, четыре – у 3 исвыше четырех образований – у 2 больных.Диаметр одиночных гемангиом колебался от 1,5 см до 25,0 см (всреднем 7.1 см). Преимущественно гемангиомы имели правильную формушара или эллипса. В случае их неправильной формы размер измерялся изсреднего диаметра, который высчитывали из среднего значения трехмаксимальных плоскостных размеров.Диаметр гемангиом не превышал 5,0 см в 97 случаях, от 5,0 до 10.0 сму 25 больных, больше 10.0 см у 18 пациентов.
В группе динамическогонаблюдения у всех пациентов диаметр гемангиом не превышал 5 см. Вгруппе открытых операций все больные имели сосудистые очаги больше 5см. В группе малоинвазивных вмешетальств было 33 пациента с опухолью до5 см, а 11 имели очаги больше 5 см.В первой группе (динамического наблюдения) объем варьировал от 3,2см3 до 113,4 см3 (среднее значение составило 79,7 см3), во второй (открытыхопераций) от 204,6 см3 до 1584,5 см3 (среднее значение составило 396,4 см3),в третьей (малоинвазивных вмешательств) от 58,9 см3 до 1876,3 см3 (среднеезначение составило 265,3 см3)Сосудистые опухоли занимали различные сегменты печени.
Одинсегмент органа образование занимало у 69 пациентов, два сегмента в 49наблюдениях, три – в 18, четыре – в 3, пять сегментов в 1.Одиночные опухолевые узлы располагались чаще в правой, чем илевой долях печени, а множественные как в правой и левой отдельно, так в51обеих долях одновременно. Из 108 пациентов с одиночными гемангиомамилокализация в правой доле была у 87, а в левой – у 21. В группе пациентов смножественными очаговым поражением печени у 14 узлы располагались вправой доле, у 7 – в левой и у 11 – в обеих долях.Таким образом, во всех трех группах были больные с разнымколичеством гемангиом и разной их локализацией. 25 пациентов, у которыхизначально выявлена гемангиома до 5 см, но в ходе динамическогонаблюденияобнаруженпрогрессирующийрост,былиподвергнутычрескожной чреспеченочной микроволновой абляции под контролем УЗИ. Всоответствии с техническими возможностями метода установлено, что онпозволяет термически разрушить опухоль диаметром не более 5 см, что былодополнительно изучено в эксперименте на открытых операциях по поводубольших и гигантских гемангиом, который будет описан ниже.То естьпоявилась возможность в излечении пациентов до того, как опухоль вырастетдо больших размеров, что требует открытых вмешательств.
Из 32 открытыхопераций с последующей резекцией органа или энуклеацией гемангиом –кавернозный тип гистологического строения гемангиом был наиболеечастым и выявлен в 21 случае. У 4 пациентов определен капиллярный типсосудистой опухоли, у 7 – смешанный.При первичном осмотре общее состояние пациентов расценивалось какудовлетворительное у 123, средней степени тяжести в 17 случаях. В первойгруппе у всех пациентов было удовлетворительное состояние. Во второйгруппе у 27 удовлетворительное, а у 5 средней степени тяжести. В третьейгруппе удовлетворительное состояние было у 32 больных, средней степенитяжести у 12 (2 vs 3, p=0,2746). Состояние средней степени тяжестипреобладало во 2 и 3 группах у больных с большими гемангиомами, имевшиеклинические проявления.У 26 больных в анамнезе было от одного до трех оперативныхвмешательств на органах брюшной полости по поводу злокачественных52новообразований, желчнокаменной болезни, травмы живота, язвеннойболезни желудка и 12п кишки, острого аппендицита и других заболеваний.При этом из 114 женщин 7 было оперировано по поводу кистозныхизменений яичников (ранее выполнено резекция яичников или их удаление),миома матки выявлена у 18 пациенток (ампутация матки у 6), афиброаденома молочных желез – у 8 (ранее оперированы 5 в объемесекторальной резекции молочной железы); мастэктомия по поводу ракамолочной железы в 3 наблюдениях.
Вирусные гепатиты в стадии ремиссиивыявлены у 13 пациентов.Сопутствующиесоматическиехроническиезаболеваниябылипредставлены ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью,пороками сердца, ожирением, бронхиальной астмой, сахарным диабетом,заболеваниями щитовидной железы (табл. 1).Таблица 1Количественное распределение пациентов с сопутствующимизаболеваниями.ЗаболеваниеКоличество наблюденийИшемическая болезнь сердца4Гипертоническая болезнь7Пороки сердца1Бронхиальная астма3Сахарный диабет5Заболевания щитовидной железы7Ожирение2Всего:29Бессимптомно заболевание протекало у 93 пациентов. В первой группетаких больных было 59, во второй – 6, в третьей – 28.
При этом пациенты53первой и третьей группы с бессимптомным течением болезни имели диаметропухолей не более 5 см.Опухоли малых размеров (до 5 см) были случайно выявлены прилучевой диагностике у пациентов, обратившихся за медицинской помощьюпо поводу абдоминальной боли или при плановой диспансеризации. Жалобына боль, диспепсические расстройства у пациентов, имеющих гемангиомымалых размеров, были связаны не с самой гемангиомой, а с сопутствующимизаболеваниями,обследования.которыеИзбыливыявленысопутствующихвходезаболеванийдополнительногобылихроническийхолецистит, гастрит, колит, язвенная болезнь желудка и 12п кишки и другие.Клиническими проявлениями болезни являлись: боль в животе, котораядоминировала у 20 больных и локализовалась преимущественно в правомподреберье и эпигастрии; чувство дискомфорта и тяжесть в правомподреберье – у 12, диспепсические расстройства – у 9, гепатомегалия – у 1,общая слабость и недомогание – у 5 больных (рис 3). Нередко встречалосьсочетание клинических проявлений.
Под диспепсическими расстройствамиподразумевалось наличие отрыжки, горечи во рту, снижение аппетита,изжоги, тошноты, рвоты, вздутия живота, нарушения стула. Помимо этого,отмечена лихорадка неясного генеза в 8 случаях. Симптомы заболеваниявстречались у пациентов с большими и гигантскими гемангиомами.В первой группе 4 пациентов беспокоило чувство дискомфорта вправом подреберье и 1 больного диспепсические расстройства.
Во второйгруппе чаще всего беспокоила боль в животе – у 14 пациентов, чувстводискомфорта в правом подреберье – у 5, диспепсические расстройства – у 3,общая слабость и недомогание – у 3. В третьей группе боль в животе была у6 больных, чувство дискомфорта и тяжесть в правом подреберье илиэпигастрии – у 3, диспепсические расстройства – у 5, гепатомегалия – у 1,общая слабость и недомогание – у 2 (рис. 3). Лихорадка неясного генеза54встречалась у пациентов с большими и гигантскими опухолями; 3 пациентаво второй группе и 5 пациентов в третьей.123456Рис. 3. Клинические проявления гемангиом печени.1.
Бессимптомное течение (66,43%)2. Боль в правом подреберье (14,29%)3. Чувство дискомфорта в правом подреберье (8,57%)4. Диспепсические расстройства (6,43%)5. Общая слабость (3,57%)6. Гепатомегалия (0,71%)Очевидно, что при больших размерах гемангиом наблюдаласьпортальнаягипертензияв2случаях,желтухау1больного,внутриопухолевые кровоизлияния и тромбозы – у 2. В группе динамическогонаблюдения осложнений не было. Пациенты с желтухой и портальнойгипертензией были в третьей группе.
Двое больных с внутриопухолевымикровоизлияниями и тромбозом находились во второй группе.552.2 Методы исследования2.2.1 Общеклиническое обследованиеВсем больным проводили комплексное физикальное и лабораторноинструментальное исследование. Оценивали общее состояние, функциюоргановисистем,такжепроизводилидиагностикуосновногоисопутствующих заболеваний. В конечном итоге выставляли показания илипротивопоказаниядлявыполнениятогоилииногохирургическоговмешательства.При осмотре пациентов обращали внимание на состояние кожныхпокровов и видимых слизистых.
У худых больных даже при большихразмерах гемангиомы редко наблюдали деформацию передней брюшнойстенки. Помимо этого, тщательно исследовали сердечно-сосудистую,дыхательную и мочевыделительную системы. Состояние остальных систем иорганов оценивали по показаниям.Всем пациентам выполнено исследование общего анализа крови имочи,биохимическогоанализакрови.Впредоперационномипослеоперационном периодах функциональное состояние печени оценивалипо уровню общего белка и его фракций, прямого и непрямого билирубина,аспартат-аминотрансферазы (АСТ),аланин-аминотрансферазы(АЛТ),щелочной фосфотазы (ЩФ), гамма-глутаминтрансферазы, глюкозы крови,амилазы сыворотки крови, содержанию креатинина и мочевины.Состояниеактивированномусвертывающейчастичномусистемыкровиоценивалитромбопластическомуповремени,протромбиновому индексу, концентрации фибриногена, международномунормализованномуотношению,временисвертыванияивременикровотечения.При нахождении в стационаре в динамике клинических анализовопределяли показатели форменных элементов крови, в том числе итромбоцитов.56Таблица 2Основные результаты лабораторных исследований.ПоказательНормаМеQ1-Q2Мин-ЕдиницымаксизмеренияГемоглобин120-180134126– 14871-196г/лЭритроциты3,7 – 5,0х10123,994,1 – 4,92,9 – 5,1на литрЛейкоциты4-9х1095,173,8 – 8,73,2 – 9,3на литрТромбоциты180-360х109243183– 297168 – 357на литрЦветной0,86-1,050,930,89– 0,96 0,57 – 1,00 УсловныепоказательединицыБилирубин3,4-2112,77,8– 16,41,4 – 45мкмоль/лАСТменее 401913 – 3115 – 85ед/лАЛТменее 402214 – 2912 – 96ед/лЩелочнаяфосфатазаМочевинаменее 3067652 –17418 – 411ед/л2,8-7,55,964,9 – 8,32,1 – 33,4ммоль/лКреатинин35-1006438 – 10422 – 157мкмоль/лАльфа- амилаза28-1007336 – 9824 – 200ед/лПротромбиновый 80-110индексФибриноген2-49187 – 10178 – 109%3,713,4 – 4,22,45 – 5,03г/лПолученные результаты демонстрируют, что в преимущественномбольшинстве отклонений от нормы не наблюдалось (табл.
2). В первойгруппе отклонений от нормы лабораторных исследований совсем не было. У4 пациентов второй группы отмечено снижение уровня гемоглобина (ниже120 г/л). Все эти больные имели гигантские опухоли, что, вероятнее всего,привело к внутриопухолевому распаду эритроцитов. Все они перенесли впоследующем резекцию печени. В послеоперационном периоде, как вближайшем,такиотдаленном,этотпоказательвосстановилсядофизиологической нормы. Еще у 11 пациентов (5 человек из второй группы и576 из третьей) выявлено снижение количества эритроцитов (ниже 3,7 х 1012/л)и цветного показателя (ниже 0,8).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
