Диссертация (1140376), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В оценке эффективности проведенного лечения используютУЗИ, МСКТ, МРТ. Если в послеоперационном периоде не определяется ростопухолевого очага в зоне абляции, то операция является техническиэффективной [121].Таким образом, современные методики локальной деструкции, в томчисле и радиочастотная абляция, должны обеспечивать разрушение опухолив пределах неизменной паренхимы на 1 см вокруг опухоли, в конечном итогеприводить к коагуляционному некрозу, обладать миниинвазивностью ималотравматичностью, иметь возможность неоднократного использования иобладать низкой послеоперационной летальностью. Из недостатков РЧАследует отметить высокую стоимость аппарата и расходных материалов,наличие ограничений использования в случае близкого расположениякрупных сосудистых структур, желчных протоков или других органовбрюшной полости, необходимость охлаждающей системы [17, 35, 53].43Ранний послеоперационный период сопровождается в основномсубфебрильной лихорадкой, умеренным болевым синдромом в областиоперации, в биохимическом анализе отмечается повышение трансаминаз.
Изпобочных проявлений следует отметить наличие отграниченных скопленийжидкости,гематомы,плевральноговыпотареактивногохарактера.Осложнения радиочастотной абляции подразделяют на ранние, развившиесяв течение 6-24 часов после операции, периоперационные – в течение 30 сутоки поздние – свыше 30 суток. К ранним относятся кровотечение, термическоеповреждение близлежащих органов вплоть до перфорации, пневмоторакс игидроторакс,периоперационные–формированиежелчногосвища,гемобилия, абсцесс на месте абляции, поздние – опухолевая диссеминацияпункционного канала, стриктура желчных протоков [38, 63, 137].
Однако всёвышеописанное в основном отражает опыт применения методов локальнойдеструкции злокачественных новообразований печени.В отношении применения РЧА на гемангиомах печени сообщенийдостаточно мало. Группой авторов из Китая представлен опыт применениярадиочастотной абляции на 12 пациентах с 15 кавернозными гемангиомамипечени.
9 пациентов предъявляли жалобы на умеренную боль в правомподреберье, у 3-х жалоб не было. Диагноз был подтверждён с помощью УЗИи МСКТ. Все процедуры проводили под УЗ-контролем под наркозом илимедикаментозной седацией с использованием 10-игольчатого электродаLeVeen. Размер сосудистых опухолей варьировал от 2,5 до 9,5 см. Приразмерах гемангиомы 2,5 см проведен один сеанс РЧА, при большихразмерах – от 2 до 7 сеансов. Средняя продолжительность вмешательствасоставила 39 минут (8-125 минут) при температуре 80-100С.
Во времяманипуляции на УЗ-экране визуализировалась транзиторная гиперэхогеннаязона. В послеоперационном периоде отмечено повышение АСТ и АЛТ в 2-3раза, значения которых нормализовались через 2-5 дней. Других измененийкрови не было. Осложнений также не было.
Пациенты выписаны на 3-4 день44после операции. Учитывая, что создается коагуляционный некроз в размере3,5-5 см овальной формы, то очаги поражения более 3 см лечили множествомповторяющихся абляций, которые охватывали всю область поражения, атакже часть нормальной ткани печени (около 0,5 см). Повторного лечения непотребовалось. Все пациенты наблюдались в течение от 9 до 34 месяцев (всреднем 21 месяц). У девяти пациентов уменьшился болевой синдром вправом подреберье, у 7 больных купировались в среднем в течение 2-хмесяцев (диапазон 1-4 месяцев).
УЗИ и МСКТ показало, что на местеоперации через 2-4 недели формировались рубцы и в дальнейшем онисократились. Повышенная контрастность опухоли или ее периферии исчезлаво всех случаях на спиральных КТ, выполненных от 3 до 6 месяцев послелечения.Несмотря на большой опыт применения радиочастотной абляции призлокачественных новообразованиях печени, как в отечественной практикетак и в зарубежной, продолжается разработка и применение другого методалокальной деструкции, основанного на энергии сверхвысоких частот (СВЧ)или микроволновая абляция (МВА).
Этот метод отвечает современнымтребованиям локальной деструкции и имеет ряд преимуществ перед РЧА.МВА, как и РЧА, нашла свое применение в онкологической практике,оказывает минимальное токсическое воздействие на организм, вызываеткоагуляционныйнекроз,являетсямалотравматичнойиповторяемойпроцедурой, область воздействия и разрушения выходит за границыочагового образования в пределы неизменной паренхимы печени [41, 42, 73].В 2010 году учеными прикладной физики РАН Нижнего Новгородасовместно с ПОМЦ ФМБА России разработана технология микроволнойабляции с локализованной излучающей системой, а впоследствии обоснованопреимуществоМВАдлялокальнойдеструкцииопухолей[42].Преимущество использования МВА заключается в возможности поглощения45большей мощности биологической тканью за короткий промежуток времени.То есть при равных подводимых мощностях нагрев биологической ткани приСВЧ воздействии происходит гораздо быстрее.
Созданный авторамигенератор работает в диапазоне 2,4-2,6 ГГц, а выходная мощность можетрегулироваться от 20 до 500 Вт. Проведя математическое моделирование истендовые испытания, авторами создана игла-антенна, которая имеетпреимущества по сравнению с электродами РЧА. В иглах МВА обаэлектрода локализованы в одном месте в отличие от РЧА, где необходимазамкнутая цепь (размыкание прекращает воздействие). Игла МВА сама посебе является излучающей антенной, не требующей замкнутого контура ирассеивающих нейтральных электродов. Отсутствие пассивного электродапозволяет исключить протекание нежелательных токов через тело пациента.На СВЧ, излучаемую антенной, реагируют молекулы воды, что приводит ких колебанию с частотой 2 миллиарда в секунду. Это вызывает фрикционныйразогрев ткани [73]. Генератор подключают к игле с помощью коаксиальногокабеля. Размер области деструкции зависит от мощности и времени нагрева.Доказана СВЧ- и электрическая безопасность прибора для медицинскогоперсонала и пациентов.
Воздействие СВЧ-энергии в паренхиме печени через1 час вызывает изменения в виде образования трех зон: коагуляционныйнекроз (полная деструкция), пограничная зона (разрушение гепатоцитов,кровоизлияния) и периферическая зона (изменения на уровне клеточныхструктур при электронной микроскопии). Первые две зоны – зонынеобратимых изменений. В периферической зоне при световой микроскопииткань печени выглядит неизмененной. При электронно-микроскопическомисследовании определяются изменения у половины гепатоцитов, приводящиек неизбежной гибели клеток в отдаленном периоде. По мнению ученых,данная зона требует дальнейшего изучения, так как очень важен отступвоздействия в пределах неизменённой паренхимы для профилактики46рецидивов. Размер зоны повреждения печени зависит только от проводимоймощности и времени воздействия.Таким образом, применение локальной термоабляции тканей в СВЧдиапазоне предпочтительнее, чем в радиочастотном, потому что за болеекороткое время в ткань передается значительно большее количество энергии,не требуется пассивного электрода, а объем и форма зоны абляциинезначительно зависят от электропроводимости окружающих тканей.Помимо этого, МВА имеется ряд других существенных преимуществперед РЧА [11, 72, 73].
Во-первых, различие в частоте, что определяеттехническиеиклиническиеособенностиметодов.Во-вторых,привоздействии МВА абляции создается большая температура в опухолевомочаге, воздействие длится меньшее время, лучше распределение тепла, чтоспособствует созданию коагулята значительно большего размера.Подводя итог обзору литературы, надо отметить, что до сегодняшнегодня единственным эффективным методом лечения гемангиом является ихудаление, которое достигается путем резекции печени или энуклеацииопухоли.Что удивительно, несмотря на развитие новых, миниинвазивныххирургических технологий, основанных на термической деструкции тканей,эти методики нашли применение только в онкологической практике.
Влитературемыненашлиисследований,посвященныхприменениюмикроволновой абляции абляций при лечении больных гемангиомамипечени. Особенно гемангиом малых размеров, имеющих тенденцию к росту итребующих,помнениюбольшинстваавторов,хирургическоговмешательства.В нашей стране также нет работ, посвященных изучению методовтермического воздействия и их эффективности в лечении больных47гемангиомами печени. Это и послужило поводом для проведения даннойработы.48Глава 2.Материал и методы исследования.2.1.
Характеристика пациентовВ исследование вошли 140 пациентов, проходивших лечение в клиникефакультетскойхирургииПервогоМосковскогоГосударственногоМедицинского Университета им. И.М. Сеченова с 2000 по 2016г. Всепациенты были разделены на 3 группы в зависимости от варианта лечения. Впервую группу (динамического наблюдения) изначально вошли 89 пациентовс размером гемангиом не более 5 см, что, по мнению большинства авторов,не требует оперативного лечения [15, 40, 76, 114, 179, 181]. За три годанаблюдения 25 из этих пациентов перешли в 3 группу (малоинвазивныхвмешательств) в связи с прогрессирующим ростом опухоли, что потребоваломалоинвазивнойдеструкцииочагов,заостальными64пациентамипродолжили наблюдение.
Во вторую группу (открытых операций) вошли 32пациента, которым выполнена резекция печени или энуклеация опухоли.Третья группа – это группа малоинвазивных вмешательств, составила 44больных, у которых гемангиомы подвергнуты алкоголизации (n=8),селективной эмболизации (n=11) или микроволновой абляции (n=25).Среди 140 пациентов женщин было 114, мужчин - 26.
Соотношениеполов составляло 5:1 (рис 1). В первой группе 52 женщины, 12 мужчин; вовторой женщин – 26, мужчин 6; в третьей группе было 36 женщин и 8мужчин.Возраст больных варьировал от 24 до 77 лет, средний возрастсоставил 50.5 +/- 2.5 лет. Во всех трех группах чаще всего выявлялигемангиомы печени у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет (рис 2).Достоверной разницы в возрасте и половой принадлежности не было(p=0,9968).49Женщины 81,43%Мужчины 18,57%Рис.
1. Распределение больных по половому признаку.количествобольных; 50-59; 84Количество больныхколичествобольных; 40-49; 69количествобольных; 60-69; 58до 2930-3940-49количествобольных; 30-39; 29количествобольных; больше70; 1650-5960-69больше 70количествобольных; до 29; 2ВозрастРис. 2. Распределение пациентов по возрастуВ группе динамического наблюдения размер опухолей колебался от 1,5см до 5 см (в среднем 3,1 +/-0.7 см), во второй от 6 см до 23 см (в среднем11,7 +/-1.2 см), в группе малоинвазивных вмешательств от 4,5 до 25 см (всреднем 6,9 +/-0,8 см).50В первую группу (динамического наблюдения) вошли 49 пациентов содиночной опухолью, и 15 с большим количеством гемангиом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
