Диссертация (1140376), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Далее включали генератор и проводилимикроволновую абляцию в течение 10-15 минут при температуре от 80 до120 градусов. Причем диапазон температуры колебался в зависимости отактивности кровоснабжения опухоли или расположенного рядом крупногососуда. Чем более активно кровоснабжается опухоль или чем ближе онарасполагается к крупному сосуду, тем больше температурные потери. Этонужно учитывать при выборе доступа.
Исследование показало, что приправильном выборе доступа температура не падала ниже 80-90 градусов, чтодостаточно для термического разрушения гемангиомы. Абляцию проводилидо тех пор, пока вся пораженная область, а также часть нормальной тканипечени (около 0,5 см) не были подвергнуты температурному воздействию.Эффективность абляции оценивали по эхографической картине, а также пооценке степени васкуляризации образования в режиме тканевой гармоники.Полным разрушением гемангиомы по ультразвуковой картине считалипоявление транзиторной гиперэхогенной зоны, покрывающей всю зонуопухоли и 0,5 см нормальной паренхимы печени и исчезновение ееваскуляризации (схема 2).103Схема 2.
Правильная установка антенны для микроволновой абляциигемангиомы печени.Транзиторная гиперэхогенная зона образуется в результате нагреваниярабочей части в опухоли и выглядит как появление пузырьков газа(«закипания») в ткани гемангиомы. Появление «закипания» при чрескожнойМВА несколько затрудняло осмотр области деструкции. Можно отметить,что после полного разрушения опухоли на ее границе отмечается некоторая(в несколько секунд) задержка транзиторной зоны с последующим выходомее за пределы очага, что является признаком достаточности термическоговоздействия на гемангиому.По окончанию расчетного времени разрушения гемангиомы генераторвыключается автоматически.
После этого зонд извлекали на ручном режимедлякоагуляциипункционногоканала.Признаковкровотеченияизпункционного канала мы не наблюдали.Для дальнейшей оценки эффективности абляции проводили УЗИ на 1,3 и 5 сутки после вмешательства, а затем через 1, 3, 6 месяцев. МСКТ свнутривенным усилением выполняли через 3 и 6 месяцев после операции. В104отдаленные сроки оценивали объем, форму, структуру формирующегосяфиброза, а также определяли наличие кровотока по всей площади очага.Отсутствием рецидива и полным разрушением сосудистой опухоли считалисформированную область фиброза на месте без васкуляризации, чтоподтверждалось на МСКТ с болюсным усилением.
То есть основнымпоказателем эффективности лечения с помощью МВА является наличие наместе воздействия полного некроза опухоли. В начале проведения работы,для подтверждения формирования фиброза на месте разрушенной опухоли,первым 7 пациентам дополнительно произвели диагностическую пункцию споследующим гистологическим исследованием для точного подтверждениярезультатов МСКТ (рис. 27). Фрагменты ткани были представленыучасткамикоагуляционногонекроза,окруженнымиформирующейсясоединительно-тканной капсулой с явлениями хронического воспаления(слабаяинфильтрациямакрофагами,лимфоцитами,отдельнымилейкоцитами, единичные скопления лимфоидной ткани) и участкамифиброза (рис.
28). Ткань печени и ткань опухоли в пределах присланногоматериала не определялись.Рис. 27 МСКТ брюшной полости. В печени формирующийся очаг фиброза(указан стрелками) на месте подвергнутой ранее микроволновой абляциигемангиомы печени105Рис. 28. Гистологическая картина участков коагуляционного некроза,окруженные формирующейся соединительно-тканной капсулой с явлениямихронического воспаления и участками фиброза.
Окраска гематоксилин иэозин, х100.ПРИВОДИМ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ:Пациентка М, 32 лет обратилась впервые в УКБ№1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова 4 года назад по поводу случайно выявленного при поликлиническомУЗИ образования в печени размерами 1,2х2,3 см. Жалоб не предъявляла, нобыла обеспокоена неясностью диагноза и страхом злокачественногообразования.
В ходе осмотра при УЗИ в правой доле печени обнаруженоокруглое гиперэхогенное образование с четкими и ровными контурамиразмерами до 1,5х2,5 см – предположительно гемангиома печени. Данный106диагноз был подтвержден послепроведения КТ с внутривеннымконтрастированием. В 6-7 сегментах печени определялась гиподенсивноеобразование, плотностью до +36 ед.Н., размерами 1,7х2,5см, с нечеткиминеровнымиконтурами,впроцессеисследованиянакапливающееконтрастное вещество по периферии до +126ед.Н. Других патологическихобразованийнебыловыявлено.Былорекомендованодинамическоенаблюдение (УЗ-контроль) 1 раз в год. В следующий раз она пришла через 1,5года, поскольку была беременна. С ее слов, беременность и роды протекалибез осложнений. При контрольном УЗИ отмечено, что гемангиома выросладо 2,1х2,7см.
Еще через год размер ее составил 3,6х4,8 см (рис. 29). Так жестала беспокоить тупая боль в правом подреберье, периодическиусиливающаяся после приема пищи.Рис 29. Гемангиома печени при ультразвуковом исследовании (отмеченастрелками)Учитывая устойчивую тенденцию к росту и увеличение почти в дваразагемангиомыпечени,больнойбылапредложеначрескожнаямикроволновая абляция этой опухоли.107При поступлении состояние удовлетворительное, анализы крови и мочи впределах нормы.
При контрольной КТ с внутривенным контрастированием в 6-7 сегментах печени имелась опухоль, размерами 3,5х4,7 см с нечеткиминеровными контурами, с участком пониженной плотности в центре инакоплениемконтрастногопрепаратаотперифериикцентрувартериальную фазу.Операция проведена в условиях рентгеноперационной под внутривеннымнаркозом.ПодУЗИ-контролемвыбранатраекториядлявведениятермозонда в опухоль. Антенна 14G с рабочей поверхностью 2 см проведенатак, что ее кончик достиг противоположного края сосудистой опухоли(рис. 30).Рис.
30. Микроволновая абляция гемангиомы печени. Антенна установлена вопухоли, кончик достиг противоположного края (указана стрелками).Далее выполнена микроволновая абляция в течение 15 минут притемпературе 100-120 градусов. Температура в зоне очага достигла 100градусов через 50 секунд после включения генератора. Теплопотеря связана,скорее всего, с обильным кровоснабжением опухоли. При этом на экране108ультразвуковогоаппаратаотмеченопоявлениетранзиторнойгиперэхогенной зоны, которая покрыла всю область гемангиомы и зонунеизменной ткани печени на протяжении 0,5-1,0 см вокруг образования (рис.31).Рис 31. Транзиторная гиперэхогенная зона на 5 минуте микроволновойабляции гемангиомы печени (указана стрелками).Через 5 минут после начала вмешательства температура достигала120 градусов, что вероятнее всего, связано с частичным разрушениемопухоли и снижением кровотока в ней. После окончания термодеструкциизонд извлекли в ручном режиме генератора (с целью коагуляции раневогоканала и профилактики кровотечения).
После операции пациентка получалаантибиотикотерапию и гепатопротекторы. В первые сутки беспокоилочувство дискомфорта в правом подреберье, при УЗИ отмечалась зонаабляции размерами 4.5х5.7см с перифокальным отеком ткани (рис. 32). Ванализе крови отмечалось повышение активности АСТ и АЛТ в 3 раза.Пациентка была выписана через 4 дня после хирургического вмешательства.109Через 3 месяца при динамическом УЗИ определяется жидкостноеобразованиенаместеабляцииразмерами3,0х3,5см;активностьтрансаминаз вернулась к норме. Еще через 3 месяца по данным УЗИ и КТ наместе ранее проведенной микроволновой абляции гемангиомы печениопределяется зона фиброза размерами 2,3х2,1см (рис.
33)Рис. 32 УЗ-картина - первые сутки после чрескожной МВА гемангиомыпечени (отмечено стрелками).110Рис. 33. МСКТ через 6 месяцев после абляции (отмечено стрелками).Приведеннаядемонстрацияуказываетнаперспективностьмалоинвазивной технологии при лечении гемангиом печени.В силу минимальнойбезопасностиилегкойинвазивности, эффективности, простоты,повторяемости,чрескожнаяМВАоказаласьэффективным методом лечения гемангиом печени для отдельных пациентов,у которых гемангиома имеет тенденцию к росту и размер ее не превышают 5см, особенно, если они имели интрапаренхиматозное расположение.111Глава 4.Результаты хирургического лечения больных гемангиомамипечени4.1 Группа динамического наблюденияВ течение всего срока наблюдения под динамическим наблюдениемоставалось 64 больных.
Сроки наблюдения составили от 10 до 120 месяцев (всреднем 51,2 мес.). У 5 больных с неспецифическими симптомамизаболевания жалобы, отмечавшиеся на момент диагностики гемангиом,исчезли. Они были обусловлены сопутствующими заболеваниями органовгепатопанкреатобилиарной области и не были связаны с гемангиомой. Уостальных больных с бессимптомным течением не отметили отрицательнойдинамики самочувствия.
У 38 из 64 больных отмечено незначительноепрогрессирование заболевания в виде увеличение размеров (менее 1 см) иликоличества опухолевых узлов. У остальных пациентов размеры гемангиом иих количество осталось прежним, клинических признаков заболевания непоявилось, что позволило продолжить динамическое наблюдение.4.2 Результаты хирургического лечения гемангиом печениВ клинике факультетской хирургии в период с 2000 по 2016 год намивыполнено 23 резекции печени и 9 энуклеаций по поводу гемангиоматозапечени. Вопрос о применении первого или второго способа хирургическогоудаления опухоли принимали дооперационно по данным МСКТ, однакоокончательныйобъемвмешательстваопределялиинтраоперационно,ориентируясь на её локализацию. При краевом расположении гемангиомвыполняли атипичную резекцию, а если опухоль занимала более 3хсегментов – гемигепатэктомию.
У одного пациента в связи с рецидивомзаболевания через 1,5 года выполнена повторная ререзекция печени. Еще учетырех произведена одномоментная резекция разных сегментов печени.112Средний размер гемангиом составил 12,7 +/- 3,1 см. Самым частымпоказанием к операции было наличие клинических проявлений заболевания,среди которых преобладали чувство дискомфорта, боль или тяжесть в правомподреберье (15 из 32). Вторым по частоте наблюдали лихорадку неясногогенеза, чувство распирания в эпигастральной области, тошноту, рвоту послееды – в 9 наблюдениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
