Диссертация (1140376), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Воздействуя высокой температурой на92необходимую зону, уменьшается количество потребляемой жидкости,контактирующей с рабочей частью зонда-антенны. Вследствие этого полеСВЧ проникает в ткань глубже, что обеспечивает нагрев всего объемаобразования. Это свойство также значительно сокращает время проведенияабляции.Все эти различия физических характеристик методов РЧА и МВАобусловили выбор в пользу МВА как более эффективного и практичногометода для локального термического воздействия на гемангиому.СВЧ (915МГц)Длина волны корочеПрямое локальное нагревание тканиСхема 1: Механизм биологического воздействия СВЧ-излучения [186].СистемамикроволновойабляцииAveCure881состоитизмикроволнового генератора, абляционных антенн (зондов) и комплектасилового (СВЧ) и сигнального кабелей (рис.
18). Генератор подключается кантенне через комплект кабелей для передачи СВЧ-энергии на рабочую частьзонда и отображения на экране генератора характеристики выбранногорежима и достигнутую в процессе абляции температуру в очаге. Генераторработает в режиме абляции с постоянной температурой в очаге. Мощностьаппарата 32 Вт +/- 2 Вт, при выходной частоте микроволн 902-928МГц (шаг 1МГц). На его консоли можно задавать и регулировать температуру и времявоздействия. Диапазон регулировки температуры от 60 до 120С +/- 3С.Максимальное время воздействия 15 минут.93Рис 18.
Генератор, антенны, силовой кабель [186].Абляционные антенны имеют разную длину, диаметр и размер рабочейчасти. По размеру рабочей части выделяют Mini, Small и Large - антенны.Mini – антенна имеет рабочую зону длиной 1 см и создает максимальнуюзону абляции 1,3х1,4 см; Small – 2 см с максимальной зоной абляции 2,5х3 сми Large – 4 см с максимальной зоной абляции 5х6 см. Возможный диаметрантенн Mini и Small – 16G, для антенны Large – 12G, 14G, 16G. Взависимости от диаметра антенны возможна разная их длина: 16G – 15см,14G – 7, 11, 15, 23 см, 12G – 30 см.Сама антенна является прочной и остроконечной для легкого ибезопасного введения.
Встроенный в нее температурный датчик и системапередачи информации на экран генератора позволяет в режиме реальноговремени контролировать температуру и время воздействия в зоне интереса,что делает абляцию более безопасной и эффективной (рис. 19).Рис 19. Антенна абляционная [186].В нашей практике мы использовали иглы с размером рабочейповерхности Large с диаметром 14 и 16G. По заявленным характеристикам94компании MedWave у данных зондов формируется разная зона деструкции взависимости от времени воздействия при температурном режиме (рис. 20).Рис 20.
Размеры зоны абляции в зависимости от времени [186].Судя по графику зависимости сформированной ширины и длины очагаот времени, то за 1,25 минуты формируется очаг размером 1,2х3,6 см, 2,5минуты – 2,5х4,0 см, 5 минут – 3,2х4,6 см, 10 минут – 4,0х5,2 см, 15 минут5х6 см.Таким образом, преимуществом методики МВА являются:1.Равномерныйодномоментныйнагреввсегомассиваткани(центральной и периферической).2.Распределение энергии не зависит от импеданса ткани.3.Минимальное влияние теплоотводящего действия сосудов на зонувоздействия.4.Максимальная предсказуемость формы и размеров коагулята.5.Отсутствие отводящих электродов и систем.6.Регулировка контроль параметров температуры и времени вреальном времени.7.Простое управление системой.958.Отсутствие системы охлаждения электродов за счет встроенноготемпературного датчика.9.Сокращение времени воздействия при сохранении эффективности.Еще раз можно отметить, что данный метод локальной деструкцииопухолей нашел свое применение только в онкологической практике.
Однакоданный метод при лечении больных гемангиомами печени не применялся досих пор, особенно гемангиом малых размеров, имеющих тенденцию к ростуитребующих,помнениюбольшинствавмешательства. Таким образом, передавторов,хирургическоготем как начать применениечрескожной микроволновой абляции гемангиом печени под контролем УЗИ,необходимо выяснить действительную максимальную зону деструкции втечение определенного времени. Данная техника была отработана наоткрытых операциях (резекции печени) по поводу больших и гигантскихкавернозныхгемангиомпечени(10пациентов).
В зависимостиотрасположения и распространенности опухоли начинали операцию черезсрединную лапаротомию или доступ по Рио-Бранко. Производили ревизиюорганов брюшной полости и мобилизацию печени для последующейрезекцииилиэнуклеации.Послеэтогоантенна,подключеннаякмикроволновому генератору, вводилась в ткань гемангиомы, чтобы вся еерабочая поверхность полностью была погружена в опухоль (рис. 21).96Рис 21. Кавернозная гемангиома (указана стрелкой) правой доли печени, втолщу которой установлен термозонд для микроволновой абляции.Предварительно на консоли генератора выставляли необходимыехарактеристики, а именно максимальную температуру 120С и время 300, 600или 900 секунд. После включения аппарата максимальная температурадостигалась через 30-120 секунд и сохранялась на протяжении всей абляции(рис.
22).Рис 22. Консоль генератора. Контроль набора температуры в зависимости отвремени при интраоперационной абляции гемангиомы печени.97При этом отмечено изменение цвета (белесый) гемангиомы и втяжениеткани вокруг иглы в радиусе 5-7 мм. Ткань в процессе абляции разрушалась,а вокруг рабочей поверхности антенны наблюдался черный струп. Послесеансамикроволновойабляциивыполнялиудалениеопухоли.Макроскопически данное исследование показало, что зона термодеструкциипри воздействии в течение 5 минут составила 3-3,5 см в диаметре, 10 минут –4-4,5 см и 15 минут 5-6 см в диаметре.
На сагиттальном разрезе зона абляциипредставляла собой обширную зону ожога, которая распространялась на 1 смглубже в ткань опухоли от конца зонда. Из особенностей можно отметить,что макроскопически зона сформированного струпа резко переходила в зонутолщиной 0,5-0,6 см белесоватого цвета, циркулярно окружающая зонуструпа.
Виден пункционный канал в опухоли, заполненный свертками крови.Прилежащая ткань в состоянии коагуляционного некроза (рис. 23 и 24).Рис 23. Зона коагуляционной некроза в удаленной опухоли послемикроволновой абляции (указана стрелками).98Рис 24. Зона коагуляционного некроза после микроволновой абляции. Виденпункционный канал в опухоли со свертками крови (указан стрелкой).Посленаправлялирезекциинапеченисморфологическоеопухольюоперационныйисследование.Поматериалрезультатамгистологического исследования в области воздействия выделены следующиеизменения: край пункционного канала представлен детритом, в стенке канала- ткани с признаками коагуляционного некроза (структура нарушена,гомогенные эозинофильные массы). Полостимассамигемолизированныхэритроцитов,гемангиомызаполненыэндотелиальнаявыстилкаразрушена (рис.
25).99Рис 25. Гистологическая картина гемангиомы печени после микроволновойабляции. Край пункционного канала. Окраска гематоксилин и эозин, х60.АБРис 26. Гистологическая картина гемангиомы печени после микроволновойабляции. Левый – граница опухоли и ткани печени. Правый – паренхима ипортальный тракт на расстоянии 1,5 см от опухоли.Окраска гематоксилин иэозин, х100.100На рисунке 26А – граница опухоли и ткани печени, видна фибрознаякапсула,в ткани опухоли признаки коагуляционного некроза. Полостигемангиомызаполненыэндотелиальнаявыстилкамассамиразрушена.гемолизированныхВприлежащейэритроцитов,тканипеченивыраженное полнокровие и слабая лимфо-макрофагальная инфильтрация впортальном тракте. На рисунке 26Б – паренхима и портальный тракт нарасстоянии 1,5 см от опухоли: признаки дискомплексации печеночных балок,сохраняется резко выраженное полнокровие синусоидов.
На территориипортального тракта мелкие сосуды капиллярного типа зияют и полнокровны,диапедезные кровоизлияния. По-видимому, изменения развились как вопухоли, так и в прилежащей ткани печени в результате термического иволнового воздействия.Таким образом, отработка различных режимов микроволновоговоздействия во время операции на гемангиому позволило установить зонумаксимально возможной деструкции опухоли и определить показания кприменению чрескожных малоинвазивных хирургических вмешательств подконтролем УЗИ. Мы пришли к выводу, что методика наиболее эффективнапри размерах опухоли до 5 см при устойчивой тенденции гемангиомы кросту при динамическом наблюдении. Данный подход приводит к излечениюпациентов до приобретения опухолью больших размеров, что позволяетизбежать открытых травматичных операций.3.2.3.4. Микроволновая абляция гемангиом печени.Мининвазивномувмешательствуподверглись25пациентовсгемангиомами печени, у которых отмечен рост образований в размерах придинамическом наблюдении.
При этом наблюдение продолжалось до тех пор,пока опухоль не приблизится к 5 см диаметру, но, не превышало его. Из 25пациентов было 21 женщина и 4 мужчины. Их возраст варьировал от 29 до 76лет, составляя в среднем 57 +/- 2,3 года. У 6 пациенток отмечен рост опухоли101после регулярного приема женских гормональных препаратов, у 3 послебеременности. У 2 женщин помимо роста основной гемангиомы, отмеченопоявление еще одной опухоли также после приема гормональныхпрепаратов. В 11 случаях на фоне прогрессирующего роста сосудистойопухоли присоединилась боль в правом подреберье после плотного приемапищи. Из них у 5 появилась периодическая тошнота.Всем пациентам выполняли предоперационное комплексное УЗИ иМСКТсцельюопределениярасположения,размеровистепениваскуляризации гемангиом.
У 23 пациентов диагностированы единичныеопухоли, у 2 больных множественные. В правой доле печени опухолиобнаружены у 19 больных, в левой – у 6, билобарного расположения не было.Множественные гемангиомы были представлены 2мя опухолями у 2больных.Стоит отметить, что эти пациенты имели интрапаренхиматозноерасположение опухолей, что делало резекционный способ их лечениянеоправданно травматичным.Чрескожную МВА проводили натощак под внутривенном наркозом вусловиях рентгеноперационной под ультразвуковым контролем.
ПроводилидвухмерноесканированиепеченивВ-режимеирежимецветногодопплеровского картирования по стандартной методике. Производилиизмерение правой, левой и хвостатой долей печени, оценку проходимостиосновного ствола печеночной артерии и воротной вены, определяли наличиесужений и деформаций сосудистых структур и желчных протоков и ихвзаимоотношение с опухолью. Положение больного на операционном столележа на спине или на левом боку. Для проведения чрескожно антенны МВАиспользовали специализированный адаптер.Ультразвуковымдатчикомнаходилинаилучшуютраекториюпрохождения зонда к опухоли. В зависимости от местоположения гемангиомв печени был выбран доступ через межреберную область, подреберье или102эпигастральную область, при этом траектория проведения зонда непроходила через плевральный синус и крупные сосудистые структуры. Затемввыбраннойточкескальпелемточечнорассекаликожу,антеннуфиксировали на адаптере, который предварительно закреплен на датчике.Под контролем УЗИ антенна проводили чрескожно чреспеченочно по центруопухоли под УЗИ контролем так, чтобы кончик электрода достигпротивоположного края опухоли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
