Диссертация (1140366), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Далее скальпелем рассекаликожу,подкожно-жировуюклетчатку,m.platyzma,отсекалиm.masseter.Проводилось cкелетирование нижней челюсти. При помощи распатора выделялипатологически измененные участки нижней челюсти или всю нижнюю челюсть(рис. 23). При экзартикуляции производили отсечение сухожилия височноймышцыотместаееприкрепления.Принеобходимостипроводиласьхирургическая санация полости рта. Следующий этап, заключался в удалении81пораженного фрагмента нижней челюсти, либо всей нижней челюсти. Уровеньпланируемой резекции интраоперационно определялся наличием кровоточивостикости нижней челюсти.Рисунок 23.
Пациент Г. 32 лет. Остеонекроз нижней челюсти на фоненаркотической зависимости. Патологически измененная нижняя челюсть. Этапскелетирования тела нижней челюстиПосле удаления патологически измененных фрагментов нижней челюстиосуществляли некрэктомию и иссечение свищевых ходов. Оставление в раненежизнеспособных костных фрагментов нижней челюсти могло привести крецидивам воспаления и пролонгированию заболевания (рис. 24).82Рисунок 24. Пациент Г. 32 лет.
Остеонекроз нижней челюсти на фоненаркотической зависимости. Патолгически изменненый фрагмент тела нижнейчелюсти удален. Этап сглаживания краев костной раныРану промывали растворами антисептиков – раствором 3% перекисиводорода и0,02% раствором водного хлоргексидина. Иссеченные тканиотправляли на морфологическое исследование. Следующим этапом операциибыла префабрикация. Необходимым требованием перед установкой в ложеимплантата являлось его предварительная подготовка: края имплантата должныфиксироваться нитями Vicryl 5/0 в узел, длина имплантата моделировалась всоответствии с длиной дефекта.
Далее сетчатый имплантат устанавливался наместо удаленного участка кости нижней челюсти в подготовленное ложе. Приэкзартикуляции имплантат устанавливался от уровня резекции до уровняудаленного мыщелкового отростка (суставной ямки) (рис. 25). При удалениинижнейчелюстипроизводиласьотустановкасетчатогосуставнойямкипротивоположной стороны.имплантатаоднойстороныиздоникелидасуставнойтитанаямки83Рисунок 25. Пациент Г. 32 лет.
Остеонекроз нижней челюсти на фоненаркотической зависимости. Установка сетчатого имплантата из никелида титанав подготовленное ложеПри необходимости для надежной фиксации имплантата к мягким тканямвозможно наложение узловых или п-образных швов. Проводился тщательныйгемостаз. Выполнялось двухрядное ушивание слизистой, а затем послойноеушиваниеоперационнойранысостороныкожи.Установкадренажей.Накладывалась асептическая повязка.В ходе операции пациентам проводилась парентеральное введениеантибактериального препарата пефлоксацина до 800 мг, а так же ифузионнаятерапия.
На 1-е сутки после операции выполнялась перевязка с растворамиантисептиков и 1 раз в сутки (по необходимости больше) на протяжении всегопериода госпитализации. Снятие швов проводилось на 14 сутки после операции.Использованный нами способ позволяет создать топографо-анатомическийпроводник в околоушно-жевательной области, по которому в дальнейшемпроводилосьэндопротезированиенижнейчелюстиприпомощиреконструктивных пластин или индивидуального эндопротеза.
Мы пришли квыводу что, данная тактика применима у пациентов с остеонекрозом нижней84челюсти на фоне наркотической зависимости даже в условиях инфицированнойраны. Способ префабрикации дает возможность подготовить пациента кпоследующим этапам хирургического лечения (эндопротезирование нижнейчелюсти)сминимальнымвоспалительногохарактера,рискомчтопослеоперационныхспособствуетосложненийудовлетворительномуэстетическому и функциональному результатам лечения.3.3.3. Осложнения в послеоперационном периодеТечение послеоперационного периода, является важным показателемэффективности проведенного хирургического лечения. Мы оценивали наличиеосложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде у всех пациентов:несостоятельность швов в полости рта, наличие гематомы и кровотечения.
Из 80пациентов, составлявших обе группы исследования, у 5 (6,3%) отмеченанесостоятельность швов в полости рта, у 7 (8,8%) – гематома и у 3 (3,8%)пациентов диагностировано кровотечение в послеоперационном периоде.Из63пациентовIгруппыу2(3,2%)быладиагностировананесостоятельность швов в полости рта, у 3 (5%) – гематома и у 1 пациента (2%)кровотечение (рис. 26).Рисунок 26. Число пациентов I группы с выявленными осложнениями впослеоперационном периоде85Из 17 пациентов II группы у 1 (6%) пациента отмечено наличие гематомы, у3 (17,6%) – несостоятельность швов, и у 2 пациентов (12%) кровотечение (рис.27).Рисунок 27.
Число пациентов II группы с выявленными осложнениями впослеоперационном периодеВ ходе исследования нами отмечено, что во всех 3 (3,8%) случаяхкровотечение (у 1 (1,6%) пациента I группы; у 2 (11,8%) пациентов II группы)возникало на фоне повышения артериального давления (до 160-180/100-110мм.рт.ст) в 1 сутки после операции. Во всех наблюдениях кровотечениекупировано консервативными методами лечения: аминокапроновая кислота в/вкапельно – 200 мл, холод на рану, стабилизация артериального давления.
Среднийобъем кровопотери на одного пациента не превышал 200 мл. На 5 сутки послеоперации у 4 (5%) пациентов обнаружены гематомы (3 (4,8%) пациента – Iгруппа; 1 (5,9%) пациент – II группа) у 2 пациентов в подчелюстной области и у 2– нижняя треть щечной области. Возникновение данного осложнения связано, понашему мнению, с травматичностью проведенной операции, а также симеющейся органной патологией. Во всех 4 (5%) случаях пациенты длительнострадали гепатитом С, что в свою очередь влияет на свёртывающую систему86крови,которая во многом зависит от нормальной работы печени.
Одномупациенту из II группы мы прибегли к вскрытию гематомы, в остальных 3 случаях(I группа) гематомы купированы консервативными методами лечения (компресс сраствором диметилсульфоксила, гепариновая мазь). Также на 5 сутки выявленонесостоятельность швов у 2 (3,2%) пациентов I группы и 3 (17,6%) II группы, вдистальных отделах раны со стороны полости рта. Мы считаем, что это связано смассивным воспалительным процессом околочелюстных тканей и слизистойполости рта, а так же нарушением пациентами (2 (3,2%) пациента из I группыкурили) режима и рекомендаций, выданных врачом. Необходимо отметить тотфакт, что двухрядное ушивание раны не применялось у пациентов II группы.Однако мы считаем, что эту технику ушивания послеоперационной ранынеобходимо применять при выполнении префабрикации, поскольку в 76,3%случаев (61 пациента I группы) несостоятельность швов отсутствовала.
Воостальных случаях (2 пациента I группы) рана зажила вторичным натяжением.В ходе исследования одной из задач являлось определить связь междучастотой и характером осложнений и проведением префабрикации. Однако намине выявлено значимого различия между характером и частотой осложнений упациентов I и II групп (таб. 14., таб. 15).Таблица 14Зависимость между префабрикацией и характером осложнений (расчет проведен сучетом конкретного вида осложнений)ГруппыIОсложнениянетнесостоятельгематома кровотечениеизменений ность швовВсего5723163II1131217Всего6854380*Примечание: χ² Пирсона = 5,253, р=0,154– значимо не различаются (р>0,05).87Таблица 15Зависимость между префабрикацией и частотой возникновения осложнений(расчет проведен без учета конкретного вида осложнений)ГруппыОсложненияВсегонетестьI57663II11617Всего681280* Примечание: χ² Пирсона = 0, р=1– значимо не различаются (р>0,05).Таким образом полученные результаты свидетельствуют, о том что способпрефабрикации не влияет на риски и частоту возникновения послеоперационныхосложнений, и их характер (р>0,05).
Использование его у данной группыпациентов является безопасным и эффективным. Мы рекомендуем применениедвухрядного ушивания раны во время префабрикации, поскольку это приводит кснижению рисков расхождения краев раны (76,3%). Особое внимание у этихпациентовнеобходимо уделять гигиене раны и соблюдению ими режима ирекомендаций, полученных о врача. Особенно важен в послеоперационномпериоде отказ от курения, поскольку очень часто больные пренебрегаютрекомендациями, и это может привести к осложнениям. И особое вниманиенеобходимо уделять коррекции сопутствующей органной патологии до операции,так как в послеоперационном периоде это так же приводит к различного родаосложнениям (кровотечение в 3,8%).3.3.4.
Отдаленные результаты хирургического леченияВ нашем исследовании проводилось оценка отдаленных результатов идинамическое наблюдение за больными I и II группы после проведеннойоперации, в течение последующих 3 лет. Пациенты ежегодно на протяжении 3 летпосещали клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Динамическое наблюдение за всеми прооперированными пациентами88провести не удалось, потому как многие из них так и не смогли социальноадаптироваться и снова вернулись к прежнему образу жизни.
Учитывая этот фактмы разделили каждую группу на 2 подгруппы.Iа подгруппа (n=40) – пациенты регулярно посещавшие осмотр. Префабрикация иэндопротезирование проведено.Iб подгруппа (n=3) – пациенты не регулярно посещавшие осмотр. Префабрикацияпроведена, эндопротезирование не проведено.IIа подгруппа (n=9) – пациенты регулярно посещавшие осмотр.
Префабрикация непроведена, эндопротезирование проведено.IIб подгруппа (n=2) - пациенты не регулярно посещавшие осмотр. Префабрикацияне проведена, эндопротезирование не проведено.Несмотря на нерегулярность посещения осмотров нами было приняторешение не исключать данных пациентов из исследования, объединить их вподгруппы (Iб и IIб) и продолжить наблюдение.Ежегоднопередкаждымосмотромпроводилосьинформированиепациентов методом обзвона. Из 80 прооперированных пациентов в 29 (36,2%)случаях отмечен летальный исход в течение 3 лет после оперативноговмешательства. Посещаемость пациентами клиники челюстно-лицевой хирургииПервого МГМУ им.
И.М. Сеченова в 2014, 2015 и 2016 годах представлена втаблице 17.89Таблица 17Ежегодная динамика посещаемости осмотров прооперированными пациентами(n=80)ПациентыПоказательУмерПосещаютНе смоглиОтказываетсНаходится восмотрдозвонитьсяя приехатьместахполишенияразличнымсвободыпричинамГод201427 (33,7%)52 (65%)1 (1,2%)-201528 (35%)34 (42,5%)15 (18,7%)3 (3,7%)201629 (36,2%)32 (40%)15 (18,7%)3 (3,7%)1 (1,2%)Общая посещаемость клиники пациентами, снижалась ежегодно поразличным причинам. Если в 2014 году количество пациентов составляло 52(65%), то к 2016 году снизилось до 32 (40%) человек (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
