Диссертация (1140318), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Все пациенты были трудоспособного возраста и сохранили способность к самообслуживанию даже при полном исключении опорной нагрузки.Наибольшие различия в оценке комфортности лечения отмечены в отношении периода госпитализации (собственно операция и ранний послеоперационный период). Все пациенты отметили как весьма неприятную процедуру спинальной пункции для выполнения анестезии, а также связанную сней необходимость соблюдения строгого постельного режима непосредственно после операции. Кроме этого, во 2-й группе основными претензиямиявились: необходимость проведения оперативного вмешательства в 2 этапа –28 человек (87,5 %), боли в области послеоперационной раны и процедураснятия швов – 19 человек (59,4 %), пункции коленного сустава после операции – 12 человек (37,5 %), а также косметический дефект в виде послеоперационного рубца – 5 человек (15,6 %).
У пациентов 3-й группы все оперативные вмешательства были выполнены в один этап, и пункция потребоваласьтолько в одном случае. Поэтому главными претензиями оказались умереннаяболь после операции (45,8 %) и необходимость фиксации коленного суставав течение 2 суток жестким ортезом в положении разгибания (79,2 %).В итоге средний балл оценки степени дискомфорта для периода госпитализации у пациентов 3-й группы оказался даже ниже на 4,2 балла, чем дляпериода реабилитации, а в сравнении с аналогичным показателем во 2-йгруппе оказался лучше на 36,9 баллов по ВАШ (в 1,9 раза, р < 0,001).Комфортность лечения в целом за весь период наблюдения пациентыоценивали отдельно, как самостоятельный показатель.
Поэтому полученныебаллы не являются средним арифметическим от данных по вышеуказаннымтрем периодам, а продиктованы, скорее всего, наиболее сильными негативными эмоциями и впечатлениями, полученные пациентами в основном в госпитальном периоде. С другой стороны, по прошествии года с начала лечениянегативные воспоминания сглаживаются, и на первый план выходит все жесамочувствие пациента на момент опроса, что не может не повлиять на оценку. В результате у пациентов 2-й группы средний балл, определяющий дискомфорт во время лечения, составил 55,2 балла по ВАШ, а у пациентов 3-йгруппы – 22,2 балла, что на 33,0 балла (в 2,5 раза) меньше (р < 0,001).Таким образом, сравнительный анализ результатов операций хондропластики при локальных хрящевых дефектах мыщелков бедренной кости, выполненной с имплантацией на область остеоперфорации коллагеновой мембраны Chondro-Gide® через артротомический доступ (2-я группа наблюдения) и с помощью артроскопической техники по усовершенствованной намиметодике (3-я группа) показал, что в 3-й группе наблюдения:- снижено среднее время этапа операции, выполняемого под жгутом посравнению со 2-й группой на 16,1 мин (в 1,75 раза, р < 0,001);- практически исключены случаи развития послеоперационного синовита,требующие выполнения пункции сустава в раннем послеоперационном периоде(всего 1 случай), тогда как во 2-й группе пункции выполнены в 37,5 % наблюдений;- достигнуто снижение среднего показателя интенсивности боли к 1 годунаблюдения на 82,8 %, тогда как во 2-й группе это снижение составило на 6,2 %меньше (р < 0,001);- средний показатель функции коленного сустава по KOOS к 1 годунаблюдения вырос на 29,1 балла, переместившись с нижней границы оценочного диапазона «удовлетворительная функция» в диапазон «отличнаяфункция», тогда как во 2-й группе средний балл остался в диапазоне «хорошая функция»;- результат лечения на «отлично» оценили 75,0 % пациентов, тогда какво 2-й группе – на 18,7 % меньше (в 1,33 раза, р < 0,001); всего в сумме хорошие и отличные результаты отметили 95,8 % пациентов 3-й группы и лишь90,7 % пациентов 2-й группы, что меньше на 5,1 % (р < 0,001);- комфортность госпитального периода пациенты оценили выше в 1,9раза, а всего периода лечения – в 2,5 раза.ЗАКЛЮЧЕНИЕ.Проведено оперативное лечение 92 пациентов с гонартрозом, имевшихболевой синдром не менее 35 баллов по ВАШ и нарушение функции в диапазоне 60-76 баллов по KOOS, у которых верифицирован глубокий дефект суставного хряща III-IV степени по классификации ICRS площадью от 0,5 до3,0 см2, расположенный в области мыщелков бедренной кости.Все пациенты были трудоспособного возраста (средний возраст составил 38,9 лет), 56,5 % пациентов – мужского пола.Травму коленного сустава в анамнезе отмечали 84,8 % пациентов.
Дообращения в нашу клинику 60,9 % пациентов проходили комплексное консервативное лечение, включающее прием НПВС, хондропротекторов, внутрисуставные инъекции, ФТЛ. В 25,0 % случаев ранее была выполнена санационная артроскопия с парциальной резекцией поврежденных менисков.В ходе первого визита проводили опрос и физикальный осмотр, лабораторную и инструментальную диагностику, определяя критерии включенияили исключения из исследования, получали информированное согласие пациентов на проведение оперативного лечения.
Для определения степени тяжести гонартроза использовали рентгенографию, УЗИ и МРТ.Анализ результатов проведенного инструментального исследования показал, что рентгенологическая картина не всегда коррелирует с тяжестьюклинических проявлений гонартроза и степенью нарушения функции. Так, поданным рентгенографии среди наших пациентов отмечались только I и IIстепени тяжести остеоартроза по классификации`Kellgren, тогда как у 33,7 %пациентов показатель боли находился в диапазоне «сильная», превышая 55баллов по ВАШ (среднее значение – 48,3 ± 1,2 балла), а среднее значениеоценки функции сустава по KOOS находилось у нижней границе диапазона«удовлетворительно» (63,4 ± 1,6 балла).
В отношении диагностики патологиисуставного хряща данные УЗИ совпали с результатами последующего опера-тивного вмешательства (артроскопии и артротомии) всего в 14,3 % наблюдений. В то же время с помощью МРТ удалось достоверно определить глубокие дефекты суставного хряща в 93,5 % случаев, что позволяет считать этотметод достаточно надежным и информативным для предоперационной диагностики.Абсолютно объективными мы считали данные, полученные уже в ходеартроскопии, которую выполнили всем пациентам. В 58,7 % случаев послезавершения ревизии сустава сразу же переходили к хондропластике по различнымметодикам,ау38пациентовограничилисьсанационно-диагностической артроскопией, расценивая ее как первый этап оперативноговмешательства, в ходе которого выявляли впервые (8 наблюдений) или уточняли площадь и локализацию поражений суставного хряща.
В таких случаяхчерез 1,5-2 месяца осуществляли второй этап оперативного лечения, выполняя хондропластику с применением колллагеновой мембраны ChondroGide®. Чаще всего двухэтапное вмешательство применяли у пациентов, которым была избрана «открытая» операционная техника, предусматривающаяартротомический доступ.Пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по половому ивозрастному составу, характеру и тяжести патологии коленного сустава, особенностям анамнеза.Отличие состояло в методиках оперативного лечения.В первой группе (36 пациентов) проводили артроскопическую санациюсустава с обработкой зоны хондромаляции и удаления нежизнеспособныхфрагментов суставного хряща, после чего шилом выполняли перфорациюсубхондральной кости в зоне хрящевого дефекта в шахматном порядке наглубину до 0,5 см.Во второй группе (32 пациента) осуществляли артротомический доступк очагу хондромаляции, после чего под жгутом обрабатывали эту зону (удаление нежизнеспособного хряща и остеоперфорация) с непосредственнымвизуальным контролем.
Далее по специальному шаблону выкраивали лоскутиз коллагеновой мембраны Chondro-Gide®,укладывали его на хрящевой дефект и фиксировали узловыми швами, после чего герметизировали сустав.В третьей группе (24 пациента) мембранную хондропластику выполнялибез артротомии. Проводили артроскопическую санацию сустава, обработкузоны хондромаляции и туннелизацию субхондральной кости, после чего спомощью специальной линейки-измерителя определяли размеры и конфигурацию хрящевого дефекта, выкраивали соответствующий лоскут мембраныChondro-Gide® и фиксировали ее фибриновым клеем Tissucol®Kit по модифицированной нами методике.Мы разработали и внедрили в клиническую практику несколько усовершенствований, позволяющих улучшить или ускорить выполнение оперативного вмешательства.1.
Создан набор фрез различного диаметра, позволяющий эффективнообработать края хрящевого дефекта округлой формы как через артротомический, так и через артроскопический доступы (патент № ……..).2. Создан набор ножей-пробойников различного диаметра, позволяющих быстро и аккуратно вырезать лоскут коллагеновой мембраны идеальнокруглой формы в точном соответствии с конфигурацией обработанного фрезой хрящевого дефекта.3. Для определения размеров зоны хондромаляции создана специальнаяизмерительная линейка, вводимая в сустав из артроскопического доступа ипозволяющая при выкраивании лоскута коллагеновой мембраны обойтисьбез применения шаблона из фольги, который можно использовать только вслучае артротомии.4. Модифицирована техника фиксации лоскута коллагеновой мембраны на субхондральной кости с помощью фибринового клея, который мынаносили не непосредственно на кость, а уже поверх уложенного лоскута,что позволило повысить надежность фиксации и улучшить условия для проникновения в мембрану мезенхимальных клеток.В послеоперационном периоде всем пациентам проводили реабилитационный курс по единой методике: полная разгрузка оперированной конечности до 6 недель в сочетании с ранними (со 2-х суток) движениями в оперированном суставе (в том числе – с использованием занятий на аппарате АРТРОМОТ) и изометрическим мышечным напряжением.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
