Диссертация (1140318), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В сроки от 6 до 8недель постепенно увеличивали нагрузку до полной.Оценку функции сустава до и после операции проводили по шкалеопроснику KOOS, болевого синдрома – по 100-балльной шкале ВАШ. Удовлетворённость пациентов результатом лечения выявляли по шкале вербальной оценки (3 балла «отлично» - 2 балла «хорошо» - 1 балл «удовлетворительно» - 0 баллов «неудовлетворительно»).После выписки из стационара дизайн исследования предусматривал еще4 визита, сроки которых определялись очередным этапом реабилитационногопериода.
Через 6-8 недель после операции проводили физикальный осмотр иоценивали болевой синдром, после чего разрешали полную нагрузку на оперированный сустав. Через 2-2,5 месяца, убедившись в отсутствии синовита,внутрисуставно вводили препарат гиалуроновой кислоты Дьюралан – 3,0.Дальнейшие 2 визита проходили в сроки 6-7 месяцев (завершение курса перорального приема хондропротекторов) и 1 год после операции (разрешениеспортивных нагрузок, завершение наблюдения). В ходе этих визитов пациенты заполняли опросник шкалы KOOS, определяли уровень болевых ощущений по ВАШ, а также оценивали результат лечения по ШВО.Сравнительная оценка результатов лечения в трех группах наблюденияпоказала, что у всех пациентов был достигнут положительный эффект, однако он был более выражен в 3-й группе, где выполнили артроскопическуюхондропластику по усовершенствованной нами методике с применениемколлагеновой мембраны Chondro-Gide®. Осложнений, связанных с проведением оперативного вмешательства, в наших наблюдениях отмечено не было.Сравнение проводили по нескольким параметрам: наличие гидрартрозав раннем послеоперационном периоде, болевой синдром, функция сустава,удовлетворенность пациентов результатами операции.Вначале необходимо было получить подтверждение преимуществ укрытия зоны остеоперфорации коллагеновой мембраной Chondro-Gide®.
Дляэтого было проведено сравнение по указанным параметрам пациентов 1-йгруппы (n = 36), где остеоперфорацию выполнили артроскопическим способом без укрытия обработанной поверхности коллагеновой мембраной, иостальных пациентов (2-я и 3-я группы), которым после остеоперфорацииимплантировали мембрану через артротомический или артроскопический доступы (n = 56).В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов 1-йгруппы (77,8 %) развился гемартроз, потребовавший пункции сустава. Характер пунктата (кровь с примесью синовиальной жидкости) свидетельствовал о том, что «суперсгусток» на поверхности перфорированной кости нефиксируется, а перемещается в полость сустава.
После имплантации мембраны пункции сустава потребовались только у 23,2 % пациентов, а содержимоепунктата составляла синовиальная жидкость с примесью крови.Болевой синдром к 6 мес наблюдения у всех пациентов переместился вдиапазон «умеренная боль» по ВАШ, но в 1-й группе средний показатель былна 8,4 балла выше.
К 1 году наблюдения на фоне дальнейшего улучшенияпоказателей эта разница уменьшилась незначительно и составила 7,9 баллов(р < 0,001). В результате к 1 году наблюдения среднее значение болевогосиндрома у пациентов 1-й группы составило 40,6 % к начальному уровню, а уостальных пациентов – 22,3 % (в 1,82 раза меньше, р < 0,001).Показатели функции коленного сустава по KOOS у всех пациентов переместились в оценочный диапазон «хорошая функция» уже к 6 месяцамнаблюдения, однако средний балл у пациентов 1-й группы был ниже на 7,1.
К1 году наблюдения на фоне дальнейшего улучшения функции эта разницауменьшилась незначительно, составив 6,4 балла (р < 0,01). В результате к 1году наблюдения средний показатель функции оперированного сустава поKOOS составил у пациентов 1-й группы 128 % к начальному уровню, а уостальных пациентов – 142 %, то есть улучшение функции у пациентов 1-йгруппы было в 1,5 раза менее выражено (р < 0,001).Отличным результат лечения посчитала только одна пациентка 1-йгруппы (2,8 %), тогда как среди остальных пациентов таких наблюдений было 36 (64,3 %).
Суммарная доля отличных и хороших результатов в 1-й группе составила 77,8 %, что значительно уступает аналогичному показателю уостальных пациентов, которым выполнена имплантация мембраны ChondroGide® (92,9 %). Разница составила 15,1 % (р < 0,001). Средний балл оценкиудовлетворенности результатами лечения составил в 1-й группе 1,81 балла,что на 0,76 балла хуже, чем у остальных пациентов (2,57 балла). Это оченьбольшая разница (р < 0,001), в результате которой средние показатели расположились в разных оценочных диапазонах: 1-я группа – меньше 2 баллов(диапазон между «удовлетворительно» и «хорошо»), а 2-я и 3-я группы –больше 2 баллов (диапазон между «хорошо» и «отлично»).Таким образом, остеоперфорация, выполненная в зоне хрящевого дефекта без укрытия обработанной костной поверхности коллагеновой мембранойChondro-Gide®, по всем исследованным параметрам уступает результатамлечения в тех случаях, когда имплантацию мембраны применяли.
Отличиясредних показателей болевого синдрома, функции сустава и оценки пациентов результатов лечения имеют существенные и статистически достоверныеразличия. Таким образом, по крайней мере в лечении пациентов с локальными дефектами суставной поверхности мыщелков бедренной кости (которыесоставляли предмет нашего исследования) следует предпочесть хондропластику с имплантацией коллагеновой мембраны Chondro-Gide®.Следующим вопросом, требовавшим разрешения, являлся: какой доступпредпочесть для выполнения мембранной хондропластики? Удовлетворитьсяли традиционно применяемым и наиболее распространенным артротомическим доступом или предпочесть технически более сложную, но, возможно,более перспективную артроскопическую технику?Для решения этого вопроса было проведено сравнение результатов лечения пациентов 2-й группы наблюдения (n = 32), которым выполняли операцию через артротомический доступ, и 3-й группы наблюдения (n = 24), которым имплантацию мембраны выполнили артроскопически с применениемразработанных нами усовершенствований методики.Важным критерием, хотя непосредственно и не отразившимся на результатах лечения, мы считаем время наложения кровоостанавливающегожгута в ходе операции у пациентов 2 и 3 групп, где применение жгута необходимо для фиксации коллагеновой мембраны на области хрящевого дефекта.
В 3-й группе, где мы применили все разработанные усовершенствования(фрезы, ножи-пробойники, измерительную линейку и технику фиксациимембраны клеем) среднее время нахождения жгута на конечности быломеньше на 16,1 мин, или в 1,75 раза (p < 0,001). Уменьшение времени полного прекращения кровотока в ходе операции мы расцениваем как фактор, способствующий снижению риска развития осложнений.Пункцию сустава в раннем послеоперационном периоде пришлось выполнить только одному пациенту 3-й группы после эпизода нарушения импредписанного охранительного режима с запретом полной нагрузки на оперированную ногу. Поэтому данное единственное наблюдение (4,2 ± 4,2 %)можно рассматривать скорее как исключение.
У пациентов 2-й группы необходимость пункций составила 37,5 % (12 случаев). Синовиальная жидкость спримесью крови, составлявшая содержимое пунктата, свидетельствовала ореакции сустава на оперативное вмешательство, включающее артротомию,что безусловно более травматично, чем применение артроскопической техники.Болевой синдром к 6 мес наблюдения у всех пациентов переместился вдиапазон «умеренная боль» по ВАШ, но в 2-й группе средний показатель былна 6,4 балла выше. К 1 году наблюдения на фоне дальнейшего улучшения показателей эта разница уменьшилась и составила 2,8 балла. В результате к 1 годунаблюдения среднее значение болевого синдрома у пациентов 2-й группы составило 23,4 % к начальному уровню, а у пациентов 3-й группы – 17,2 % (в1,36 раза меньше, р < 0,01).Показатели функции коленного сустава по KOOS у всех пациентов переместились в оценочный диапазон «хорошая функция» уже к 6 месяцамнаблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
