Диссертация (1140318), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Выбор артротомии или артроскопии при имплантации коллагеновой мембраны Chondro-Gide® (2-я и 3-я группы наблюдения).Время операции.При имплантации коллагеновой мембраны сустав должен быть полностью осушен, что достижимо только при наложении кровоостанавливающегожгута в течение этого этапа операции.
Существенным параметром являетсяне общая продолжительность оперативного вмешательства, а именно то время, в течение которого был наложен кровоостанавливающий жгут. Сравнение показало, что в 3-й группе (артроскопическая имплантация мембраныChondro-Gide® по нашей методике) среднее время нахождения жгута на конечности было меньше на 16,1 мин (в 1,75 раза, р < 0,001), чем во 2-й группе(при выполнении артротомического доступа).Такую разницу можно объяснить следующим образом.
С одной стороны,выполнение артротомии требует существенно больше времени на осуществление доступа, но с другой стороны, при артроскопии увеличиваются затратывремени на собственно хондропластику (обработку хрящевого дефекта, укладывание и фиксацию мембраны). Эти сложности в определенной степеникомпенсируют друг друга, и суммарное время этапа операции, выполненногопод жгутом, казалось бы, не должно иметь существенных отличий. Однакоприменение разработанной нами усовершенствованной техники артроскопической мембранной хондропластики (использование фрез, ножа для выкраивания лоскута мембраны, измерительной линейки, фиксации клеем поверхмембраны) позволила сдвинуть этот баланс в сторону существенного снижения времени наложения жгута у пациентов 3-й группы.Хотя ни в одном случае мы не констатировали каких-либо осложнений,связанных с наложением в ходе операции кровоостанавливающего жгута,однако сам по себе факт сокращения времени полного прекращения кровотока в оперируемом сегменте можно в любом случае расценивать как положительный момент.Послеоперационный гемартроз и синовит.Сравнение показало, что во 2-й группе в раннем послеоперационном периоде пришлось пунктировать 12 пациентов (37,5 %), тогда как в 3-й группепункция понадобилась только в одном случае, что можно рассматривать какисключение, связанное в данном наблюдении с эпизодом нарушения пациентом режима ограничения нагрузки на оперированную ногу (рис.5.9).ПунктировалиНе пунктировали232025201215101502-я группа (артротомия)3-я группа (артроскопия)Рис.5.9.
Частота пункций коленного сустава в раннем послеоперационном периоде.У пациентов 2-й группы артротомический доступ обусловил более выраженный и длительный период воспалительной реакции, что привело кнеобходимости пункции более, чем у 1/3 пациентов с преобладанием в пунктате синовиальной жидкости с примесью крови. В третьей группе операцияпроходила гораздо менее травматично, что позволило практически полностью отказаться от пункций сустава в раннем послеоперационном периоде.Болевой синдром.Начальные средние показатели во 2-й и 3-й группах существенных отличий не имели (разница составила всего 1,3 балла по ВАШ) и были расположены в оценочном диапазоне «выраженная боль». Через 6 месяцев после операции в обеих группах средние показатели интенсивности боли существенноснизились, переместившись в оценочный диапазон «умеренная боль»; этоснижение стало еще более выраженным к 1 году наблюдения (рис.5.10).602-я группа (артротомия)48,85050,13-я группа (артроскопия)выраженная403023,2умеренная16,82011,410нет боли8,60До операции6 мес1 годРис.5.10.
Средние значения интенсивности боли (в баллах по ВАШ)В то же время, если во 2-й группе средний показатель болевого синдрома к1 году наблюдения снизился по сравнению с начальным уровнем на 76,6 % (в4,3 раза), то в 3-й группе – на 82,8 % (в 5,8 раза), непосредственно приблизившись к границе оценочного диапазона «отсутствие боли». Таким образом, в3-й группе наблюдения, где была применена модифицированная нами методика артроскопической мембранной хондропластики, снижение интенсивности боли было в 1,4 раза более выражено, чем во 2-й группе (р < 0,001)(рис.5.11).100902-я группа (артротомия)3-я группа (артроскопия)10080706047,5504023,43033,5201017,20До операции6 мес1 годРис.5.11.
Динамика средних показателей болевого синдрома (в % к начальному уровню).Функция сустава.Начальные средние показатели функционального состояния коленногосустава по KOOS у пациентов 2-й и 3-й групп были расположены у нижнейграницы диапазона «удовлетворительная функция» и не имели существенных отличий: разница составила всего 0,7 балла (р > 0,5). Через 6 месяцевпосле операции средние показатели существенно улучшились, переместившись к верхней границе оценочного диапазона «хорошая функция», однакосредний показатель у пациентов 3-й группы уже был выше на 4,8 балла. К 1году наблюдения улучшение стало еще более выраженным. Разрыв междуисследуемыми группами существенно не изменился (4,4 балла), однако упациентов 3-й группы среднее значение переместилось в диапазон «отличная функция» (рис.5.12).2-я группа (артротомия)3-я группа (артроскопия)9592,3отличнаяхорошая88,287,983,48575удовлетв.6562,563,255До операции6 мес1 годРис.5.12.
Средние значения показателей функции сустава (в баллах по KOOS).Дальнейшее сравнение показывает, что улучшение средних показателейфункции сустава по KOOS у пациентов, которым имплантация мембраны выполнена с применением артроскопической техники (3-я группа) было более выражено и происходило более быстрыми темпами. Так, уже к 6 месяцам с момента операции средний показатель функции коленного сустава в баллах поKOOS улучшился у этих пациентов по сравнению с начальным уровнем в 1,4раза, тогда как во 2-й группе такое улучшение было достигнуто только к 1 году(рис.5.13).1,461,51,41,41,411,31,331,22-я группа (артротомия)3-я группа (артроскопия)1,111До операции6 мес1 годРис.5.13. Динамика улучшения средних показателей функции коленного сустава поKOOS (начальный уровень принят за 1,0).Удовлетворенность пациентов результатом лечения.В 3-й группе результат лечения на «отлично» оценили 75,0 % пациентов(18 человек), тогда как во 2-й группе – только 56,3 % (на 18,7 %, или в 1,33 разаменьше – р < 0,001).
Напротив, удовлетворительных результатов во 2-й группебыло в 2,2 раза больше (рис.5.14).2-я группа (артротомия)3-я группа (артроскопия)75807056,3605034,44020,8309,3204,2100отличнохорошоудовлетворительноРис.5.14. Оценка пациентами результатов лечения по ШВО (в %).Суммарная доля оценок «отлично» или «хорошо» по ШВО составила в3-й группе 95,8 %, а во 2-й группе – 90,7 %. В соответствии с этим отличиесреднего балла по ШВО во 2-й и 3-й группах составило 0,24 балла, что длятрехбалльной шкалы достаточно существенно (p < 0,01) (рис.5.15).отлично3хорошо22,472,71удовлетв.102-я группа(артротомия)3-я группа(артроскопия)Рис.5.15. Средний балл оценки пациентами результатов лечения по ШВО.Оценка пациентами комфортности лечения.Комфортность лечения является важным фактором для пациентов, который, на наш взгляд, следует оценивать отдельно от достигнутых результатов.Так, даже крайне некомфортный, длительный и мучительный для пациенталечебный процесс может привести к отличному функциональному результату и, наоборот, лечение, практически не нарушающее привычный образ жизни, может оказаться неэффективным.
Любой человек стремится максимальносократить не только свои страдания, но даже неудобства, и порой для этогоготов примириться даже с некоторым снижением достигнутого эффекта. Сочетание наибольшей эффективности и максимальной комфортности – тотидеал, к которому следует стремиться при определении лечебной тактики.Мы провели опрос пациентов 2-й и 3-й групп с целью выяснить их оценку комфортности проведенного лечения. При этом обращали их внимание нанеобходимость оценить не достигнутый лечебный эффект, а именно степеньтех страданий или неудобств, связанных непосредственно с лечебным процессом, которые пациенты испытывали за весь период наблюдения.Негативные ощущения оценивали по ВАШ: 100 баллов – максимальныйдискомфорт, 0 баллов – нет дискомфорта.Выделяли 3 периода: предоперационной подготовки (включая организационные моменты обследования, госпитализации и т.д.), госпитализации(собственно операцию и ранний послеоперационный период до выписки изстационара) и реабилитации, проводимой в амбулаторных условиях (рис.5.16).90Артротомия (2-я группа)78,380Артроскопия (3-я группа)70605041,444,845,640302014,814,1100Предоперационный периодГоспитализацияРеабилитацияРис.5.16.
Средний балл оценки пациентами комфортности лечения по ВАШ.Поскольку схема предоперационного обследования и порядок госпитализации были одинаковы для всех пациентов, существенных отличий в оценке комфортности этого периода в группах наблюдения не выявлено. Средниезначения отличались всего на 0,7 балла по ВАШ (р > 0,5). Основными претензиями были: у 19 человек – организационные сложности при проведенииобследования (33,9 %) и у 8 человек – неудобные сроки предложенной гос-питализации (14,3 %). Однако эти неудобства не были существенными, что иобусловило сравнительно низкий средний итоговый балл по ВАШ.Проведение реабилитационного периода после выписки пациентов изстационара для всех пациентов также было одинаковым, и разница среднихбаллов оценки комфортности оказалась незначительной (0,8 балла по ВАШ,р > 0,5).
Основная претензия практически во всех наблюдениях была в необходимости длительного периода исключения, а потом – ограничения опорнойнагрузки на оперированную ногу, что принципиально меняло режим жизни иобусловило длительную нетрудоспособность. Однако отрицательное отношение к таким ограничениям оказалось не слишком выраженным (средниеоценки дискомфорта в районе 45 баллов по ВАШ), что можно объяснитьпредварительной информированностью пациентов о характере и продолжительности реабилитационного периода и их внутренней готовности к соблюдению охранительного режима.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
