Диссертация (1140318), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пациент В-ко – артроскопическая ревизия коленного сустава (определяетсяхондромаляция IV ст. с отслойкой хряща и обнажением субхондральной кости).Проведен дебридмент. На основании данный артроскопии поставлены показания к хондропластике с учетом локализации и характера дефекта, а также активного образа жизни пациента. Через 2,5 мес выполнена операция хондропластики по методике AMIC.
Под жгутом выполнена артротомия, зона хрящевого дефекта под непосредственным визуальным контролем обработана с удалениемфрагментов нежизнеспособного хряща и выравниванием краев хрящевого дефекта в пределах здоровых тканей. С помощью спицы произведена остеоперфорация. На область дефекта наложен шаблон из фольги, по которому выкроен лоскутколлагеновой мембраны Chondro-Gide®, уложен на обработанную субхондральную кость с фиксацией клеем. Сустав герметизирован с оставлением дренажа на1 сутки (рис.4.8)АБГВДРис.4.8. Пациент В-ко – этапы хондропластики:А – обработанная субхондральная кость в зоне хрящевого дефекта;Б – остеоперфорация;В – наложение шаблона;Г – нанесение фибринового клея;Д – лоскут мембраны уложен.Фиксация ортезом на 2 дня в положении разгибания.
На 2-е сутки – баллотирование надколенника, припухлость коленного сустава. При пункции – 40,0 мл синовиальной жидкости с примесью крови. Медикаментозная терапия: хондропротекторы перорально, НПВП в течение 10 дней. Рана зажила без осложнений. Проводили ЛФК – движения без опорной нагрузки. Полная нагрузка – через 6 недель.Через 2 мес – однократное внутрисуставное введение препарата Дьюралан – 3,0.Через 6 мес после операции – интенсивность боли составила 18 баллов по ВАШ(«умеренная»), функция сустава – 82 балла по KOOS («хорошая»). Через 1 год:боль – 10 баллов по ВАШ (нижняя граница диапазона «умеренная»), функция сустава – 88 баллов по KOOS (верхняя граница диапазона «хорошая»).
Таким образом, снижение интенсивности боли к 1 году наблюдения у пациента составило61,7 % (на 29 баллов), а улучшение функции – 44,3 % (на 27 баллов). Оценка пациентом результатов лечения – «отлично». Он вернулся к прежнему уровню жизни, продолжает заниматься любительским спортом в наколеннике.4.2.
Остеоперфорация с имплантацией мембраны артроскопическимспособом (третья группа наблюдения).В третью группу наблюдения вошли 24 пациента, имевших 26 хрящевыхдефектов в области мыщелков бедренной кости.Средний возраст пациентов составил 38,6 года, средняя продолжительность анамнеза 16,7 мес. В области внутреннего мыщелка бедренной костивыявлено 20 зон хондропатии (76,9 %), в области наружного мыщелка – 6(23,1 %).Среднее значение болевого синдрома до операции составило 50,1 балловпо ВАШ («выраженная боль»), средняя оценка функционального состоянияколенного сустава – 63,2 балла по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительно»).Всем пациентам выполнили артроскопическую ревизию и санацию полости сустава, после чего под контролем артроскопа обрабатывали областьхрящевого дефекта с формированием ровных краев специальными фрезами,удалением суставного хряща внутри обозначенного контура, туннелизациейсубхондральной кости, укрытием дефекта лоскутом коллагеновой мембраныChondro-Gide® и фиксацией его фибриновым клеем.Более подробно техника операции описана в главе 3.Основной этап операции проводили под жгутом.
Среднее время полногопрекращения кровотока в оперированной конечности с помощью жгута составило 21,5 ± 1,9 мин.Движения в оперированном суставе начинали со 2 суток, разгрузка конечности в послеоперационном периоде длилась 6 недель.В послеоперационном периоде применяли хондропротекторы, через 22,5 мес в полость коленного сустава однократно вводили дьюралан – 3,0.Пассивный дренаж из сустава удаляли через 1 сутки, в последующие 2дня только у одного пациента зафиксирован гидрартроз, потребовавший однократной пункции.Дальнейшее наблюдение осуществляли через 6 недель, 2 мес, 6 мес и 1год.
Показатели интенсивности боли анализировали через 6 и 12 мес послеоперации. В эти же сроки определяли функциональное состояние сустава наоснове опросника KOOS.Через 6 мес интенсивность боли (по ВАШ) определялась в диапазоне от9 до 23 баллов, что в среднем составило 16,8 балла («умеренная боль»). Показатели KOOS у пациентов 3-й группы варьировали от 83 до 93 баллов, чтов среднем составило 88,2 балла (у самой верхней границы диапазона «хорошо»).Через 1 год, исследуемые показатели существенно улучшились. Среднеезначение интенсивности боли составило 8,6 баллов по ВАШ (нижняя границадиапазона «умеренная боль»), при этом у 8 пациентов (33,3 %) боли былипрактически полностью купированы (ниже 5 баллов по ВАШ). Средний показатель функции сустава по KOOS составил 92,3 балла, перейдя в оценочный диапазон «отлично» (рис.4.9).1009080отличная функцияДо операции6 мес1 годхорошая функция70605088,240умеренная боль3092,363,250,1201016,88,60Боль (по ВАШ)Функция (по KOOS)Рис.4.9.
Динамика средних показателей интенсивности болии функции коленного сустава ту пациентов 3-й группы.Таким образом, у пациентов 3-й группы через 6 мес после операции средний показатель болевого синдрома уменьшился в 3,0 раза, составив 33,5 % отначального уровня и перейдя из диапазона «выраженная боль» в диапазон«умеренная боль». За этот же период средний показатель функции сустава поKOOS вырос на 25,0 баллов, перейдя из диапазона «удовлетворительно» ксамой верхней границе диапазона «хорошо».Через 1 год средний показатель интенсивности боли снизился уже в 5,8раза, составив относительно начального уровня 17,2 %.
Средний показательфункции сустава по KOOS составил 92,3 балла (разница с начальным показателем – 29,1 баллов), перейдя в оценочный диапазон «отлично».Оценка результатов лечения пациентами показала, что «отличным» егосчитают 18 человек (75,0 %), «хорошим» - 5 человек (20,8 %) и только одинпациент – «удовлетворительным».
Таким образом, средний балл оценки достигнутого результата пациентами по ШВО составил 2,71.Клинический пример.Пациентка М-ва, 49 лет, и/б 6805. Жалобы на ноющие боли в области коленного сустава, носящие постоянный характер, особенно заметные при ходьбе исущественно усиливающиеся до очень сильных при повышенных нагрузках.Начало появления болей четко определить не может, боли усиливались постепенно.
Начала принимать НПВП, использовать мазевые аппликации около 1,5 летназад с непродолжительным эффектом. Курсы ФТЛ – без эффекта. В последние 2месяца эпизоды обострения болей отмечала 4 или 5 раз, что резко ограничивалоее способность к ходьбе, мешало работать (пациенкат большую часть рабочеговремени проводит на ногах). К концу рабочего времени требуется прием анальгетиков или противовоспалительных препаратов.
Периодически – припухание сустава после нагрузок. Пользуется наколенником, последний месяц – постоянно.Сгибание в коленном суставе свыше 90° – болезненно. На первом визите – интенсивность боли 55 баллов по ВАШ («выраженная»), функция коленного сустава –61 балл по KOOS (нижняя граница диапазона «удовлетворительная»). Незначительная припухлость коленного сустава. На рентгенограммах умеренно выраженные оссификаты, склерозирование субхондральной кости, деформации костныхкомпонентов сустава не отмечено. По классификации Kellgren – II стадия остеоартроза. При МРТ-исследовании – хрящевой дефект в области внутреннего мыщелка бедренной кости (рис.4.10).АБРис.4.10.
Пациентка М-ва – обследование коленного сустава:А – рентгенограмма; Б – МРТ.Совокупность данных клинического и инструментального исследований послужило основанием для выставления показаний к выполнению артроскопическойхондропластики. Выполнена артроскопическая ревизия и дебридмент коленногосустава. Выявлена зона хрящевого дефекта в области нагружаемой поверхностивнутреннего мыщелка бедренной кости (рис.4.11).Рис.4.11.
Пациентка М-ва – артроскопическая ревизия коленного сустава:зона хондромаляции.Форма дефекта приближается к округлой, субхондральная кость обнажена(хондромаляция IV ст по классификации ICRS) и склерозирована. Внутренний мениск без явных повреждений, однако имеет выраженные дегенеративные изменения, тургор снижен, края разволокнены. Размеры дефекта уточнены с помощьюлинейки-измерителя – диаметр 0,9 см.
Зона дефекта обработана фрезой диаметром 1,0 см, после чего субхондральная кость очищена от остатков патологическиизмененного хряща и после наложения кровоостанавливающего жгута перфирирована артроскопическим шилом (рис.4.12).АБВРис.4.12. Пациентка М-ва – этапы хондропластики:А – обработка зоны хрящевого дефекта фрезой;Б – хрящевой дефект после обработки; В – остеоперфорация изогнутым шилом.Полость сустава тщательно осушена. С помощью ножа-пробойника выкроенлоскут мембраны Chondro-Gide® идеально круглой формы, через артроскопическийдоступ введен в полость сустава, расправлен на обработанной субхондральной кости ификсирован сверху фибриновым клеем Tissucol®Kit по нашей методике.
Время этапаоперации, выполненного под жгутом, составило 18 минут (рис.4.13).АБРис.4.12. Пациентка М-ва – этапы хондропластики:А – размещение коллагеновой мембраны на поверхности субхондральной кости;Б – фиксация клеем поверх лоскута.После операции – фиксация ортезом в положении разгибания 2 суток. Перорально – хондропротекторы. Пункции сустава не потребовалось.
На 3-и сутки –начало движений в суставе без нагрузки. Полная нагрузка – через 6 недель. Через2,5 мес – однократное внутрисуставное введение препарата Дьюралан – 3,0.Через 6 мес после операции – интенсивность боли составила 10 баллов поВАШ («умеренная»), функция сустава – 88 баллов по KOOS (верхняя границадиапазона «хорошая»). Через 1 год: боль – 4 балла по ВАШ («отсутствие боли»),функция сустава – 94 балла по KOOS («отличная»). Таким образом, снижение интенсивности боли к 1 году наблюдения у пациента составило 92,7 % (на 51 балл),а улучшение функции – 54,1 % (на 33 балла). Оценка пациенткой результатов лечения – «отлично», она не чувствует никаких ограничений, ведет привычный образжизни, работает.ГЛАВА 5.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.Сравнительная оценка проведена среди пациентов трех групп наблюдения. Эти группы существенно не отличались по возрасту, характеру и тяжести патологии коленного сустава, выраженности болевого синдрома и степени нарушения функции (рис.5.1).1 группа45402 группа41,336,43 группа38,638,9Всего251 группа2 группаВсего20,32015,835303 группа16,717,81525201015105500Средний возраст (лет)Средняя давность анамнеза (мес)Рис.5.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
