Диссертация (1140292), страница 9
Текст из файла (страница 9)
47 Таблица 2-3. Распределение опухолей по стадиямОпухолевый процессФормаСтадияРанняяI-IIAПрогнозПримечаниеЧислонаблюденийБлагоприятныйОтсутствие19 (27,1%)регионарныхиотдаленныхметастазовПромежуточнаяIIB-IIIAСомнительныйПрогрессирующийрост14 (20%)первичнойопухоли и появлениеметастазовЗапущеннаяIIIB-IVНеблагоприятныйДиссеминированная37 (52,9%)неоперабельнаяопухоль,смножественнымирегионарнымииотдаленнымиметастазами,изъязвлениемповерхностикожи,угрозойраспадаткани,рискомкровотечения,остеодеструкциейи.т.п.При анализе прогноза онкологической патологии у пациентов в настоящейвыборке особый интерес представляет тенденция к накоплению запущенныхслучаев с неблагоприятным прогнозом (более половины пациентов).Место откладывания в динамике медицинского поведения изученныхбольных различным. В соответствии с воззрениями R.
Goldsen [53], в настоящемисследованииоткладываниеопределялосьналюбомэтапетеченияонкологического заболевания, а не только на диагностическом. Так у 52 48 пациентов(74,8%)откладываниеформировалосьнаэтапедиагностикипервичного опухолевого образования, в то время как у 10 больных (14,3%) имеломесто откладывание показанного лечения (хирургического, химиолучевого) послеверификации диагноза. Наконец, 8 больных (11,4%) откладывали визиты напрофилактические обследования после первоначально успешного излечениязлокачественного новообразования.Длительность откладывания варьировала в значительной степени (от 1 до480 месяцев).
Средняя длительность откладывания составила 40,2 месяцев, амедиана – 14 месяцев. Подобное расхождение объясняется неравномернымраспределениемвыборкинебольшихсроковнебольшимчисломстенденциейоткладывания,наблюденийкдоминированиюотносительнокоторыекомпенсируютсясравнительносэкстремальнодлительнымисрокамиоткладывания.В связи с тем, что исследование имело ретроспективный характер(фактически, большая часть пациентов была включена в исследование послезавершенияизучаемойреакции)изучениепсихофармакотерапиинепроизводилось.Вместоэтогоосуществлялсяпоискпредикторов(соматогенных,личностных и других) формирования откладывания, изучение контингентабольных, находящихся в группе наибольшего риска по формированиюоткладывания.Статистический анализ проводился с помощью программных пакетов«Statistica 6.0» for Windows и SPSS 10.0 for Windows.
Поскольку объемы выборокне позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (вчастности среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез означимости различий использовался непараметрический U-тест Манна - Уитни (вкачестве статистически значимого рассматривался уровень вероятности р<0,05). 49 Глава III. Типология нозогенных реакций «откладывания» сявлениями аутоагрессии10 при злокачественных новообразованияхИзученныевнастоящемисследованиизначительной клинической гетерогенностью.11нозогениихарактеризуютсяВследствие этого оказалосьвозможным разделить эти реакции на основании ведущего психопатологическогосиндрома на три типа: фобический, паранойяльный и диссоциативный, в рамкахпоследнего типа было выделено два подтипа – диссоциативное откладывание потипукомпартмент(compartment)диссоциацииидетачмент(detachment)диссоциации.Больше половины всей выборки приходилось на диссоциативные типыоткладывания (суммарно компартмент и детачмент диссоциация отмечались у 39больных из 70, 56%), наиболее распространённый тип откладывания - сявлениями компартмент диссоциации (27 набл., 38,6%).Фобические реакции откладывания (17 набл., 6 мужчин, 11 женщин,средний возраст - 51,2±8,5 лет.
Средняя продолжительность откладывания быланаименьшей по сравнению с остальными выделенными типами - 10,8±8,6 мес.,медиана – 6 месяцев).Клиническая картина реакций данного типа определяется выраженнойтревожно-фобическойсимптоматикойиоткладываниемпомеханизмамизбегающего поведения (сопряженного со страхом подтверждения наихудшихопасений) при полном признании и осознании факта злокачественногоновообразования.Ключевойсодержательнойхарактеристикойтревожныхрасстройствявляется страх перед объективно существующим заболеванием - нозофобия cummateria. Доминирующее положение в сознании больных занимают представления 10 Квалификация описанных реакций как аутоагрессивных связана с тем, что в современной литературе понятия “несуицидальнаяаутоагрессия” понимает с достаточно широких границах, и обозначает любую форму поведения, приводящую к отчтеливому соматическомуповреждению [14].
На наличие различных психопатологических вариантов откладывания указывалось еще в первых работах, посвященных откладыванию [59],однако до настоящего времени не было предложено ни одного варианта возможной типологии.11 50 о неизбежном фатальном прогнозе, тягостных труднопереносимых симптомахопухолевого процесса, грядущей инвалидизации и утрате социального статуса,формирующихся по типу тревожных руминаций.В 6 наблюдениях (35%), нозофобии дополняются опасениями негативныхпоследствийпредстоящихметодовлечения(наоснованииинформации,полученной непосредственно от врачей, популярной литературы и другихисточников).
Речь идет преимущественно об объективно тяжёлых и сопряжённыхс высоким риском операциях (трепанация черепа с удалением опухоли мозга,удаление большого объема тканей в брюшной полости, операции на шее).У четверых больных (23,5%) откладывание дополнительно обнаруживалосопряженность с помешательством сомнений по контрасту [4]; на протяжениивсего периода откладывания сохраняется амбивалентность побуждений –стремление ускорить медицинскую помощь с откладыванием обращения конкологу на как можно более длительный срок.Наряду с явлениями нозофобии и тревожными руминациями у большейчастиизученныхпациентов(12набл.,70,6%)выявлялисьсимптомысоматической тревоги с тенденцией к амплификации реально существующихпроявлений онкологического заболевания – боли в области опухоли, чувствоудушья при расположении образования на шее, эпизоды сердцебиений,гипервентиляции, функциональные нарушения ЖКТ (тошнота, диарея) и чувствоголовокружения.Приблизительно у половины больных данной группы (8 набл., 47%) нарядус тревожной симптоматикой выявляются также симптомы гипотимического ряда- подавленность, слезливость, апатия, ангедония с отсутствием радости от ранееприятных событий.
Характерно преобладание идей безнадёжности. Тем не менее,ни у одного из больных данной группы не выявляется симптомов витальнойдепрессии – типичного суточного ритма, тоски, идей виновности, а выраженностьи удельный вес симптомов гипотимии не достигают уровня депрессивногоэпизода. 51 У всех больных этой группы отмечались нарушения сна по типу трудностейзасыпания, формирующиеся на фоне общего усиления тревоги в вечернее время,сопровождающиеся наплывом мыслей о существующем заболевании.Собственно аномальное поведение в болезни представлено избегающимповедением.
После обнаружения признаковонкологическогозаболеванияпациенты вырабатывают комплекс мер, направленных на дистанцирование отмедицинской помощи в любых ее проявлениях. Больные перестают смотретьпередачи, посвященные здоровью, даже если они не связаны напрямую спроблемойзлокачественныхновообразований,отказываютсяотлюбыхразговоров о болезни, обходят стороной врачей, не обращаясь к ним законсультацией даже в случае интеркуррентного соматического страдания. 12Типичными являются попытки укрыть от родных факт заболевания из опасений,что те немедленно форсируют процесс диагностики и лечения.
При интенсивныхрасспросах и попытках убедить в необходимости лечения у большинства больныхзачастуюформируютсядисфорическиереакциисраздражительностью,слезливостью. Четверо больных (23,5%) скрывали наличие опухоли, равно как илюбого другого соматического неблагополучия из опасений, что родственникивынудят обратиться к врачу помимо их воли.Отношение к болезни и необходимости лечения при фобическом вариантеоткладывания оказывается сопоставимым с психологическим значением термина«прокрастинация» [12] – при сознании необходимости лечения реальные действияоткладываются на неопределённый срок в связи с тягостными эмоциями,связанными с его выполнением. Многие больные из настоящей группыописывали период откладывания, как время, когда «необходимо собраться ссилами и подготовить себя к обращению к врачу и решениюпроблем создоровьем».
Преуменьшения симптомов заболевания или сомнения в его наличиине было выявлено ни у одного из больных, что дополнительно подтверждается 12Впервые подобный поведенческий паттерн был описан R. Paterson [97], причём сам автор трактовал поведениебольных в психоаналитическом ключе, считая, что они проецируют свой страх перед онкологическимзаболеванием на внешние атрибуты (обстановка больницы, медицинский персонал и прочее) и потому избегаютих.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
