Диссертация (1140292), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В своей работе автор ограничивается довольно общим описаниемоткладывания, связанного с диссоциацией, ссылаясь на сходство (почтиидентичность) проявлений диссоциации у онкологических больных с тяжелымиформами диссоциативной симптоматики, описанными в классической работепсихоаналитика O. Fenichel [49].В дальнейшем вопрос о связи откладывания и диссоциативных расстройствв литературе практически не поднимался, несмотря на указания о высокой 30 распространенности диссоциативных расстройств у онкологических больных 5 .Болеетого,клиническаяхарактеристикадиссоциацииподменяласьпсихологическими категориями, в частности, такими, как отрицание.Клинические проявления диссоциативные расстройств и их влияние наоткладывание было показано в дальнейшем в серии работ сотрудников отдела поизучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройствФГБНУ «НЦПЗ» на модели онкологических заболеваний желудка, кроветворнойсистемы и женской репродуктивной системы [5; 16; 20; 22].
Авторы установили,что влияние диссоциативных расстройств на откладывание неоднозначно исоответствуетклиническойнеоднородностидиссоциативныхрасстройств.Выделено три варианта диссоциации, ранжированные по степени тяжести отлегких к более тяжелым: синдромы прекрасного равнодушия, множественнойличности и псевдодеменции.Для легкого варианта – синдрома прекрасного равнодушия – характернонарочитое отрицание беспокойства по поводу онкологического заболевания,бравирование вопросами лечения и прогноза, склонность трактовать симптомызаболевания как временные и несущественные. При этом за фасадом наигранногооптимизма наблюдаются проявления латентной соматизированной тревоги(тахикардия, дрожь, потливость, нарушения сна, снижение аппетита), чтосопровождаетсялабильностьюаффекта,дисфорическимиреакциямисгневливостью, плаксивостью и страхом нарушения жизненно важных функций.
Внекоторых случаях отмечается трансформация клинической картины реакции:уменьшается удельный вес диссоциативных проявлений, тогда как тревога помере приближения сроков лечения или утяжеления онкологического заболеванияусиливается.Дляэтоговариантадиссоциативныхреакцийхарактерендостаточный высокий уровень комплаенса при практически полном отсутствииявлений откладывания. 5По данным зарубежных авторов [38; 67; 79] в онкологии распространенность диссоциации, оцениваемая пошкалам и формализованным опросникам составляет до 30%.
В исследовании «СИНТЕЗ» [1], выполненномклиническим методом, диссоциативные расстройства были выявлены у 19,7% пациентов. 31 Более тяжелым вариантом диссоциативной реакции является синдроммножественной личности, в рамках которого отмечается фрагментарностьсамосознаниясотчуждениемпроявленийонкологическогозаболевания.Пациенты, у которых выявляется этот синдром, переживают события, связанные сонкопатологией словно со стороны или во сне, преобладает убежденность вошибочностиустановленногодиагнозасограничениемпоступающейинформации (пациенты перекладывают на близких обсуждение клинических илечебных проблем).
Явления латентной соматизированной тревоги минимальны.В рамках данного варианта явления откладывания реализуются довольно часто; всилу убеждённости в полном выздоровлении пациенты не приходят наконтрольные обследования, неоправданно затягивают обращение за помощьюдаже при наличии явных признаков соматического неблагополучия.Наконец, при синдроме псевдодеменции – наиболее тяжелом вариантедиссоциативных реакций в онкологии – наблюдается полное отчуждениесознания соматической патологии, отрицание наличия опухоли. Для такихпациентов характерны грубые, но парциальные когнитивные нарушения(отмечаются явления мимоговорения, амнезии событий, имеющих отношение конкологическому заболеванию, хотяздоровья,наблюдаетсяДиссоциативныеполнаярасстройства,при обсуждении тем, не касающихсясохранностьдостигающиекогнитивныхстепенифункций).псевдодеменции,сопровождаются аномальным поведением в болезни в тяжелых формах, включаяоткладывание.
Явления откладывания реализуются как на догоспитальном этапе,так и при оказании медицинской помощи в стационаре, зачастую медицинскиеманипуляции удается осуществить лишь при условии постоянного наблюдения забольным.Откладываниеидепрессия.Работы,посвященныеоткладыванию,связанному с депрессивной симптоматикой, весьма немногочисленны, аполученные в них данные подчас противоречивы. Так, известно, что депрессияявляется фактором, ухудшающим приверженность лечению при различных 32 формах соматической патологии [42], что по некоторым данным актуально и вотношении онкологии [4; 78; 96]. На выборке больных раком молочной железыM.
Desai и соавт. [40] показали, что аномальное поведение в болезни при наличиикоморбидной депрессии часто реализуется в форме феномена откладывания.Среди больных с большим депрессивным эпизодом, диагностированной покритериям DSM-IV достоверно чаще выявляются опухоли на поздней стадии, втом числе неоперабельные [40; 91].Однако в доступной литературе можно обнаружить и противоположнуюточку зрения. A. Hendersen [59], изучавший откладывание на выборке 100больных с онкопатологией различной локализации, установил, что лишь у одногоиз обследованных выявлялась клинически значимая депрессия, способствовавшаяболее позднему обращению. В дальнейшем C.
Burgess и соавт. [36] на моделибольных раком молочной железы было показано отсутствие различий враспространенности клинически очерченных депрессий (по критериям DSM-IV)между группами больных с откладыванием и своевременным обращением.Откладывание и шизофрения. Предваряя обсуждение связи откладывания ишизофрении следует отметить, что большинство работ в этой области быловыполнено на модели манифестных форм эндогенного процесса, а следовательно– c акцентом на психотической симптоматике и признаках выраженного дефекта,в то время как описание откладывания, связанного с менее прогредиентнымиформами шизофрении, а также расстройствами шизофренического спектрапривлекают значительно меньшее внимание исследователей.Впоследниегодыбылопубликованрядработ,выполненныхпреимущественно на модели рака молочной железы, в которых была доказанасвязь шизофрении с откладыванием.
Во всех этих работах описывается сходный –неблагоприятный – профиль медицинского поведения больных шизофренией, укоторых развивается онкологическая патология. Последствия откладывания,связанного с шизофренией, в целом повторяют последствия откладывания придругих психических расстройствах, отличаясь лишь большей выраженностью[65].Характернооткладываниеобращениязамедицинскойпомощью, 33 значительно превышающее таковое у лиц без психических расстройств, и вотдельных случаях достигающее многолетней продолжительности.
По мнениюавторов, в связи с этим у больных шизофренией достоверно чаще встречаютсязапущенные стадии рака с отдаленными метастазами при первом обращении кврачу, значительно большими оказываются размеры первичной опухоли, в связи счем существенно реже удается провести щадящее лечение. Как следствиерассматриваются большее число послеоперационных осложнений, повышениеобщей смертности больных шизофренией от онкопатологии, что подтверждаетсярезультатами крупных эпидемиологических исследований [104]. Отмечаетсятакже склонность больных шизофренией к отказу от лечения, подозрительности ивраждебности по отношению к врачам, подчас доходящей до прямой физическойагрессии (описаны случаи убийства врачей) [65].По данным литературы, аномальное поведение в болезни может бытьобусловлено как позитивными, так и негативными симптомами шизофрении.При этом необходимо отметить, что диагноз шизофрении не подразумеваетобязательного наличия нарушений комплаенса и откладывания лечения.
Так, вработе А. Б. Смулевича и соавт. [20] показано, что в ряде случаев больные,страдающие малопрогредиентной шизофренией или находящиеся в состояниисиндромальной ремиссии после перенесенного психоза, не прибегают коткладыванию и в целом демонстрируют поведение в болезни, сопоставимое стаковым у здорового человека. В связи с этим актуальным становится решениевопроса о том, какие именно симптомы или дименсии шизофрении оказываютнеблагоприятное влияние на медицинское поведение больных с онкологическойпатологией.Чаще всего в аспекте аномального поведения больных шизофренией,страдающих онкопатологией, обсуждается продуктивная (преимущественнопараноидная) симптоматика. Указывается, что именно бредовая симптоматика сдиффузной подозрительностью и идеями отношения способствует недоверию кмедицинскому персоналу и отказу от лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
