Диссертация (1140292), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В цитированной выше работе А. Б.Смулевичаисоавт.[20]описановключениеситуациисоматического 34 неблагополучия и отношений с медицинским персоналом в рамках генерализациисуществующейбредовойсистемыприобострениипаранойяльнойилипараноидной шизофрении. Пациент высказывает убежденность в том, что врачизадумали недоброе, намереваются нанести ему вред диагностическими илечебными процедурами, даже развитие онкопатологии трактуется в контекстеперсекуторных идей (как следствие отравления неверной супругой иликонкурентами по работе). Соответственно развивается поведение с отказом отмедицинской помощи.При этом влияние симптомов шизофрении на приверженность лечению неисчерпывается симптомами параноидного ряда.
Выраженное откладывание можетиметь место в рамках сверхценных и бредовых расстройств иного рода. Речь, впервую очередь идет о шизофренических реакциях с явлениями реформированиятерапии [5], сопровождающихся выработкой собственных неадекватных методиклечения. В онкологии такие реакции реализуются в форме сопоставимой спроявлениями«паранойижелания»,сопровождающейсябредоподобнымфантазированием о быстром и полном излечении от онкологии. Для такихпациентов характерен монотонно приподнятый фон настроения с преобладаниемэйфории и повышенной активности, обращение к средствам народной медицины,лишеннаякритикиоценкасвоегосостояния.Возможностьреализацииоткладывания у больных шизофренией в рамках реакций реформированиятерапии косвенно подтверждается данными западных исследователей, которыеописывают высокую распространенность различных методов самолечения у такихбольных [56].Несмотря на то, что негативные симптомы шизофрении не привлекалидостаточного внимания исследователей, по последним данным они играют неменьшую роль, нежели позитивные.
Так, снижение эмоционального ответа пришизофрении может приводить к преуменьшению серьёзности онкологическогозаболевания, наличие такого характерного симптома, как апатия/абулия,препятствует своевременному обращению к врачу и соблюдению предписанноголечения [64; 65].
По некоторым данным [107], при шизофрении отмечается 35 нарушение переработки сенсорной информации, вследствие чего значительноснижается чувствительность к болевым стимулам, что приводит к более позднемуобращению даже в ургентной ситуации.
В определённой мере оказывает влияниетакже и выделяемое при шизотипическом расстройстве искажённое восприятиетелесных ощущений в целом (проприоцептивный диатез S. Rado [99]), чтоприводит к парадоксальным реакциям в ответ на соматическое неблагополучие.Характерные для шизофрении когнитивные нарушения при их значительнойвыраженности могут способствовать непониманию природы и сути заболевания,доходящему в отдельных случаях до такой степени, что адекватное лечениеонкологического заболевания возможно лишь при постоянном присмотре забольным со стороны родственников или опекунов.
В связи с этим особеннозначимыми становятся отмеченные при шизофрении явления социального дрейфаи обеднения межличностных связей, что снижает вероятность побуждающихдействий близкого окружения пациента, направленных на раннее обращение запомощью и соблюдение предписаний врача. Наконец, потеря работы и недостатоксоциальной поддержки приводят к тому, что больные шизофренией исключаютсяиз программ скрининга онкопатологии и лишаются доступа к квалифицированноймедицинской помощи.Вслед за многими иностранными авторами следует упомянуть и высокуюраспространенность злоупотребления больными шизофренией алкоголем идругими психоактивными веществами, выступающего в качестве медиатора,снижающего поведенческий контроль, за счет чего ухудшается приверженностьтерапии, усугубляются проявления агрессивного и суицидального поведения [48;64; 65; 81].Психологические механизмы откладывания.механизмы,приводящиекформированиюПсихологическиеоткладывания,традиционнорассматриваются в двух аспектах — отрицания и особенностей внутреннейкартины болезни.
Предваряя описание следует отметить, что в большинстве 36 случаев,описываемыепсихологическиемеханизмысоотносятсяспсихопатологической картиной диссоциации.Отрицание – один из наиболее распространенных и часто обсуждаемых влитературе механизмов откладывания. Концепция отрицания появилась и началаразрабатываться еще в начале XX века в рамках психоанализа. В частности, этопонятие появляется в работах S.
Freud [50]. Автор описывает отрицание как одинизнеосознаваемыхзащитныхмеханизмовличностиотболезненныхинепреодолимых событий внешней реальности. В противовес этому, функциядругих механизмов защиты заключается в защите Эго от инстинктивных,внутренних желаний, исходящих из структуры Ид. Важно отметить, чтоотрицание рассматривается как незрелый и неэффективный феномен психическойжизни.В русле когнитивного подхода предложенный конструкт приобретает иноесодержание. Отрицание начинает интерпретируется как некоторый (сознательныйили бессознательный) способ совладания с трудными жизненными ситуациями ичувствами. T. Dorpat и M. Horowitz [44; 63] уделяют внимание защитной функцииотрицания.
Авторы утверждают, что данный феномен может быть нормальным втех случаях, когда он является временным ответом на экстремальные,разрушительные стрессовые ситуации.Особоговниманиявпланетипологииотрицаниязаслуживаетметааналитическое исследование, проведенное M. Vos и J. de Haes [113].Проанализировав данные публикаций за период с 1959 по 2005 гг., авторывыделили 3 типа отрицания:1. Отрицание диагноза (denial of diagnosis) – проявляется в виде установок «Яне верю, что у меня есть рак», «Я отказываюсь принимать диагноз», «Яотказываюсь верить, что это произошло», «Я не знаю своего диагноза»,«Врач не сказал мне, что это рак» и т.д.
Распространенность этого типа поразличным данным составляет от 4 до 48%.2. Отрицание последствий болезни (denial of impact) – «Болезнь несерьезная»,«Я пытаюсь забыть об этом», «Я не трачу много времени на мысли о раке и 37 его последствиях», «Все будет хорошо, я могу вылечиться»; режевстречаются утверждения «Я не вижу необходимости в медицинскихпроцедурах», «Надеюсь, что произойдет чудо», «Я занимаюсь другимиделами, чтобы не думать об этом». Распространённость – 8-70%.3.
Отрицание аффекта (denial of affect) – пациенты полностью блокируют своичувства, или уменьшают степень их экспрессии, скрывают их отокружающих,стараются«небытьподавленным/расстроенным».Распространённость – 18-42%.В качестве особой категории явлений M. Vos и J. de Haes указывают наповеденческое избегание (behavioral escape), которое чаще включает явленияэскапизма, употребление алкоголя, наркотических веществ, курение и т.д.Откладывание и внутренняя картина болезни (ВКБ). Психологическиефакторы, влияющие на откладывание, на которые чаще всего ссылаются авторы,классифицируются ими весьма по-разному.
Так, B. Andersen [29], разработавшийприведеннуювышеконцепциюстадийоткладывания,наоснованиистатистического анализа, выделяет 3 крупных фактора: негативный аффект(тревога, страх, депрессия), салиенс (резкое заострение), дистракция (помехи,отвлечение, некоторая рассеянность). N.
Facione [47], обработав результатыисследований откладывания при раке молочной железы, выделил 6 группфакторов:1. Когнитивныеубежденияиустановки(установкиотносительнопоследствий обращения за квалифицированной медицинской помощью,лечения, излечимости симптомов и т. д.)2.
Сигналы, побуждающие к действию (обнаружение и интерпретациясимптомов рака);3. Аффективныереакции(чувства,связанныесобнаружениемиатрибуцией симптомов);4. Социальные воздействия (ожидаемое поведение поиска медицинскойпомощи, связанное с определенными межличностными отношениями исоциальными ролями); 38 5. Привычки и стереотипные паттерны поведения (опыт обращения ипоиска квалифицированной медицинской помощи);6.
Влияние окружающей среды – совокупность средовых факторов(экономические ресурсы, доступность медицинской помощи).Внутренняя картина здоровья. В настоящее время ВКБ относят квнутренней картине здоровья, связанной с общим поведением и установками вотношении своего здоровья. Некоторые сложившиеся паттерны поведения,личный опыт обращения за медицинской помощью существенно влияют надлительность периода откладывания.Некоторые авторы сообщают, что опыт самостоятельного обследованиязначимо коррелирует с сокращением длительности откладывания [78], чтоподдерживает идею о том, что подобные привычки могут быть предикторамималого времени задержки в поиске помощи и ранней верификации диагноза.
Чтокасается практики прохождения плановых обследований, то в данном случаепредполагаемая отрицательная связь с откладыванием по-прежнему остаетсянедоказанной.L. Green и B. Roberts [56] изучили результаты нескольких исследований, вкоторых утверждается, что общие привычки в отношении своего здоровья(откладывание/немедленноеобращениевслучаепроявлениякаких-либосимптомов) статистически достоверно влияют на поведение женщины в условияхпоявления изменений груди – симптомов рака молочной железы [57].Исследования, предметом которых являются непосредственно предложенныеотношения,досихпоротсутствуют,однаковнекоторыхработахпредусмотрительно упоминаются факты, касающиеся предыдущего опытапациентов.Наличие(доброкачественной)ванамнезесвязываютсфиброзно-кистознойболеепродолжительныммастопатиипериодомоткладывания как со стороны пациенток, так и со стороны поставщикамедицинскихуслуг,хотядляпроверкиэтогонаблюдениякакие-либостатистические процедуры не проводились (или не описывались) [47].
Вприведенных случаях как женщины, так и врачи ошибочно аттрибуировали 39 образования в груди доброкачественному фиброзно-кистозному процессу. Приэтомпроведениебиопсииоткладывалосьдоманифестациидругих,сопутствующих симптомов, что и провоцировало недооценку значения опухоли[47].Аффективный уровень ВКБ. Следует отметить, что характер воздействияэмоций и аффектов представляется неоднозначным.
Так, например, страхмастэктомии оказался ведущей причиной для откладывания консультации илечения в большинстве выборок, включенных в мета-анализ C. Vrinten исоавторов [114]. C. Magarey и соавт. [78] установили, что страх смерти, страхпотери груди и собственно страх заболевания молочной железы ассоциируется сбольшим сроком откладывания.Интеллектуальный уровень ВКБ.Концепция болезни, знания пациентов освоем заболевании также в значительной мере определяют продолжительностьпериода откладывания. D. Lauver и A. Chang [73] использовали в качествеметодики исследования установок и убеждений 8 пунктов шкалы «ожидания»(«expectations» scale), включая «потерю груди» (loss of breast), «знание возможныхвариантов лечения» (knowledge of treatment options) и «знание о наличии рака»(knowledge of whether or not one had cancer).
Суммированные показатели по этойшкале значимо коррелировали с откладыванием. M. Richards и соавторы [102]сообщают, что намерение «подождать и проконтролировать симптомы вовремени, а не проконсультироваться у врача немедленно» (to monitor a breastsymptom for a time rather than immediately calling the doctor) положительнокоррелирует с убеждением «опухоль сама пройдет» и отрицательно – сустановками «скорее всего, полного излечения добиться не удастся» (a completecure would be less likely), «мне требуется хирургическое и/или другое тяжелое,возможно, инвалидизирующее лечение» (the need for surgery and/or disablingtreatments would be greater) и «есть вероятность, что я умру» (death might occur).Поддерживающие,значимые,нонекорректныевероятность принятия решения откладывания.представленияповышают 40 Процессы означивания в структуре ВКБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
