Диссертация (1140292), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Вчастности, R. O’Rourke и соавт. [91] на модели рака пищевода показали, чтосредняядлительностьоткладыванияприналичиилюбогоклиническиочерченного психического расстройства, диагностированного по DSM-IV,составляла 90 дней против 35 у больных без сопутствующих психическихрасстройств; чаще встречались запущенные стадии рака (37% против 18%).Отметим, что число работ, в которых даётся описание клиническихособенностей психических расстройств, приводящих к откладыванию, весьмаограничено, зачастую авторы приводят казуистику – лишь один или сериюклинических примеров [71; 101].Тревожные реакции откладывания. Тревога считается одним из важнейшихфакторов, оказывающих влияние на откладывание обращения к врачу [45].
Поданным Британского общества по изучению рака (cancer research society UK)страх обнаружения онкологической патологии считается наиболее частойпричиной, по которой пациенты, подозревая у себя рак, не идут к врачу. Болеечем у 50% пациентов по данным S. Kummer и соавт. [70] именно тревога игралаведущую роль в формировании откладывания.При обсуждении связи тревоги и откладывания необходимо учитывать, чтовбольшинствеисследованийуровеньэтогорасстройстваоцениваетсяретроспективно, нередко с применением различных методик (стандартизованныеопросники, констатация факта тревоги в беседе и т.д.). В связи с этим полученныерезультаты достаточно разноречивы.
26 В разных работах влияние тревоги на длительность откладыванияоценивается разнонаправленно. Одни авторы [89] подчеркивают, что выраженнаятревога (особенно достигающая степени витального страха смерти) являетсяважнейшим стимулом немедленного обращения онкологического больного кврачу. Другие же (в том числе ссылаясь на приводимую в обзорах литературыинформацию) называют тревогу одной из ключевых причин откладывания вонкологии [30; 85]. Как показали T.
Dubayova и соавт. [45], опираясь на анализдоступной литературы, касающейся тревоги при онкологической патологии, впользу обеих точек зрения могут быть приведены убедительные аргументы ирассматривают следующие причины такого противоречия.Во-первых, традиционно выделяются два варианта поведенческого ответана эмоцию страха – это либо бурная деятельность, либо оцепенение. Фактическиони являются аналогами понимания реакции на стресс в физиологии — борьбаили бегство.Во-вторых,содержательнаяхарактеристикатревоги,обусловленнойонкопатологией, неоднозначна. По A. Antonovsky и H.
Hartman [30], всемногообразие форм страха, ассоциированного с онкологическим заболеванием,может быть представлено в виде так называемого каскада страхов (fear cascade) –табл. 1-3.Таблица 1-3. Каскад страха [30].Фабула страхов:Страх докторов и больницСтрах одиночестваСтрах насмешекСтрах потери контроляСтрах неудобстваСтрахиСтрах химеотерапиидеторождениюСтрах потери женственностиСтрах лучевой терапииСтрах болезниСтрах потери человеческого достоинстваСтрах неизвестностиСтрах потери сексуального партнераСтрах косметического дефектаСтрах болиСтрах потери привлекательностиСтрах изоляцииСтрах излишних тратСтрах операциипотериспособностик Таблица 1-3.
Продолжение27 Страх смертиСтрах принятия подчиненной ролиСтрах утраты половых отличийСтрах рецидивированияВ дальнейшем L. K. Smith и соавт. [108] разделили содержательныехарактеристики страха, имеющего отношение к онкопатологии, на два ключевыхварианта: собственно страх рака (fear of cancer) и страх смущения (fear ofembarrassment), каждый из которых сопоставим с клиническими категорияминозофобий и социофобий соответственно.
Страх рака включает страх фатальногоисходазаболевания,частоподпитываемыйпредшествующимопытомвзаимодействия с онкологическими больными, опасения мучительного лечения иформирования значительных функциональных дефектов, а также сопряженный сострахом стыд нарушения тазовых функций. Ко второму варианту авторы относятбоязнь, обращаясь с незначительными жалобами, прослыть невротиком иипохондриком, страх предстать в невыгодном свете перед родными, а также страхобсуждения заболевания с локализацией в области половых органов или другихчувствительных зон. Влияние этих двух вариантов содержательного комплексастраханаоткладываниеявляетсянеоднозначным.Страхнеудобства(embarrassment), по мнению ряда авторов, является для пациента одним изважнейших барьеров на пути к врачу [45; 51].
Его наличие выступает в качествестабильного фактора, удлиняющего откладывание, особенно актуального прионкологических заболеваниях нижней части пищеварительного тракта иурогенитальной системы, что подтверждается данными систематического обзораU. Macleod и соавт. [77]. В свою очередь, страх рака в зависимости от ситуацииможет выступать в качестве фактора как сокращающего, так и пролонгирующегооткладывание [45].Первоначальное клиническое описание тревожных реакций, приводящих каномальному поведению в болезни и позднему обращению за помощью,приведено в работах A.
Hendersen и R. Paterson [27; 59; 60; 97]. Речь идет о людях,которые на основании трактовки ряда неспецифических симптомов приходят квыводу, что страдают онкопатологией, однако ведут себя парадоксально – не идут 28 к врачу и принимают позицию «кролика, загипнотизированного удавом».Поведение таких больных полностью определяется страхом, который, по мнениюавторов, имеет компульсивные свойства.
Фасад такого поведения частопредставлен поверхностными попытками объяснить откладывание бытовыминуждами, отсутствием денег, заботой о родных, слабым оснащением доступноймедицинской помощи или рассуждениями о риске, с которыми сопряженолечение. Характерный признак –подавленность с образованием комплекса виныперед родными и знакомыми, что дополнительно свидетельствует в пользувывода о том, что больные осведомлены о наличии у них онкопатологии.Зачастуюотмечаетсявыраженныйстрахврачей,больниц,лечебно-диагностических процедур; пациенты пытаются дистанцироваться от любойинформации, имеющей отношение к раку.4Признавая безусловный приоритет авторов в описании такого типа реакций,следует отметить, что в этих работах практически не приводятся характеристикиличностного склада, предрасполагающего к подобному модусу реагирования, асамоописаниеосуществляетсяспсиходинамических,анеклинико-психопатологической позиции.На современном уровне изучения тревожные реакции откладываниявыделены М.
А. Самушия [15] на выборке пациенток с опухолями женскойрепродуктивной системы. Автор подчёркивает, что подобный тип реакцииформируетсянабазепреимущественнотревожного(избегающего)типарасстройства личности. Общими, объединяющими всех больных чертами,являются конституционально свойственная робость, неуверенность в своих силах,препятствующая проявлению инициативы, склонность к сомнениям, тревожностьс постоянным преувеличением житейских трудностей и уклонением от любыхсамостоятельных шагов. Клиническим выражением таких реакций избегания 4Исходя из психодинамических позиций, авторы, трактуют подобный страх как перенос тревожных переживанийс непосредственного источника тревоги (онкологическое заболевание) на отдельные внешние атрибуты –больница, доктора и пр., что ведет к избеганию при декларируемом отсутствии чувства тревоги по поводуопухоли.
Исследователи полагают, что нежелание идти в больницу обусловлено инфантилизмом этой группыбольных – они более комфортно чувствуют себя в знакомой, домашней обстановке, что предпочтительно длядетей. 29 становится тревожная депрессия. Психопатологическая структура психогенногокомплексапоглощенопринимаетформутревожных"перемалыванием"угрозыруминаций:возможнойсознаниебольныхнеблагоприятнойдиагностической находки и как следствие – необходимости длительного, тяжелопереносимого лечения. Содержание мучительных неотвязных представленийотражает негативную перспективу терапии, плохих прогнозов выживаемости,страхсмерти.Померепрогрессированиязаболеванияформируетсяамбивалентность: противоречие между желанием обратиться к врачу и страхомобсуждения онкологического заболевания.
В дальнейшем тревога усиливается,достигая степени выраженности генерализованного тревожного расстройства.Диссоциативные расстройства и откладывание.Впервые на тот факт,что диссоциативные расстройства могут способствовать формированию феноменаоткладывания, указал A. Hendersen [59]. Автор подчеркивал, что для этой группыбольных характерно более длительное откладывание и грубое преуменьшениесимптомов заболевания, нежели для откладывания в связи с наличием тревоги.Такие больные способны полностью отрицать онкологическое заболевание либоподавлять любую, связанную с ним тревогу. В значительной мере принимаяжелаемое за действительное (wishful thinking), они проводят время в дневныхгрезах и «рассеянности» вместо обращения к врачу; временами отмечаетсякомплекс предохранительных мер, направленных на то, чтобы не вспоминать озаболевании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
