Диссертация (1140292), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Результатыотдельных работ, направленных на оценку влияния различных факторов(демографических, клинических, психологических) сложно сравнивать, посколькуабсолютноеихбольшинствовыполнялосьисходяизразличныхметодологических подходов (разные популяции, больные с разными формамирака и пр.). Об этом свидетельствует разнородность приводимых данных, их 18 большой разброс, а такжеоткладываниявобщуюнеоднозначность оценок вклада разных формдлительность–воднихслучаяхпреобладаетоткладывание, связанное с пациентом, а в других связанное с медицинскимислужбами.
Соответственно, можно констатировать разброс показателей среднейдлительности в зависимости от конкретной популяции, вида рака и особенностейработымедицинскихслужбвизучаемомрегионе.Так,средняяпродолжительность откладывания может колебаться от 15 дней до 5 месяцев [58;90].Факторы, ассоциированные с откладыванием.В настоящее времяможно выделить четыре систематических обзора, в которых обобщаются данныемножествапубликаций,посвященныханализуфакторов,влияющихнадлительность откладывания. Результаты этих работ следует воспринимать состорожностью в связи с методологическими различиями. Кроме того,большинство из них выполнено с использованием эпидемиологического подходаи соответственно - механизм связи того или иного фактора с длительностьюоткладывания остаётся неясным.
В трех из упомянутых обзоров обсуждаетсяонкология определённой системы органов: верхняя часть ЖКТ, колоректальнаяобласть и молочная железа соответственно; в четвёртом обзоре сравниваетсяонкология различной локализации (молочная железа, урогенитальный рак, раклёгкого, рак верхней и нижней части ЖКТ) [76; 77; 85; 100]. Приводимые приэтом данные сведены в табл. 1-1 и 1-2.Таблица 1-1. Факторы, предположительно влияющие на откладывание, по даннымсистематических обзоров.Автор,Локализация УдлиняютУкорачиваютНе влияют илигодонкологичесоткладываниеданныеоткладываниекойпротиворечивыпатологииMitchellКолоректальнСтрахБольВозрастE. et al.,ый раконкологическойНаличие коморбидныхПол2008(толстая илиприродырасстройствСоциоэкономичес [85]19 прямаязаболеваниякишка)ОтрицаниесимптомовСклонность не Таблица 1-1.
Продолжениекий статусХорошая социальнаяподдержкапридаватьзначениясимптомамНизкий уровеньобразованияЖизнь всельскойместностиПреобладаниесреди симптомовнарушений стулаи локализациярака в областипрямой кишкиRamirezРак молочнойПожилой возрастСоциоэкономичесA. et al.,железыНизкий уровенький статус1999образованияСемейное[100]НеевропеоиднаяположениерасаНежеланиеПервичноепосещать врачейобнаружениесимптомов,отличных отуплотнения вгрудиСклонность несообщать оналичии у себяопухолиОтнесениеобнаруженных Таблица 1-1. Продолжение20 симптомов кзаболеваниюотличному отонкологическойпатологииMacdona Рак верхнейТрактовкаНаличие коморбидныхПолld S.
etчастисимптомов какрасстройствВозрастal., 2006желудочно-неопасныхПервоначальное обращениеОбразование[76]кишечногоЛокализацияв больницу (а не к врачуНаличие рака утрактаопухоли вобщей практики)кровных(пищевод,желудкеродственниковжелудок,НизкийБоязнь ракатонкая кишка, социоэкономичесПреобладаниеподжелудочнболей вкий статусая железа)симптоматикеТаблица 1-2.
Факторы, предположительно влияющие на откладывание (сравнениеразных видов рака), по U. Macleod и соавт. [77].ФакторыМолочн ВерхнКолоректалУрологичеЖенскаяЛегкаяяяьный ракскаярепродуктииежелезачастьлокализацвнаяЖКТия ракасистемаДемографическиеПожилой возраст↑ʘ==ʘ=Мужской пол-==↑-=Низкийʘ↑=↑==↑ʘ↑===↑↓ʘ↑=Осоциоэкономический статусНизкий уровеньобразованияНеевропеоиднаяраса НаличиеТаблица 1-2.
Продолжение21 ==ʘ===↑↑↑↑↑ʘНаличие боли↓↓↓↑↓ʘНаличие↓↓ʘ↓↓ОО↓↓↓↓↓О↓↓ОО=ООʘ↑↑ООʘʘ↓Оʘ↑↑↑↑↑↑СтрахО↑↑↑↑↑СтыдОО↑↑ООНаличие↓=↓=↓=мужа/жены илипостояннопартнераКлиническиеАтипичныесимптомыкровотеченийВлияниесимптомов наповседневнуюжизньКоморбидныезаболеванияРедкие визиты кврачуРак у знакомыхилиродственниковПсихосоциальныеВосприятиесимптомов какнеопасныхподдержки состороныокружающихПримечание: ↑ - достоверно удлиняет откладывание; ↓ - достоверно укорачивает откладывание;= доказанное отсутствие влияния на откладывание; ʘ - существующие данные противоречивы;О – недостаточно данных. 22 Нетрудно убедиться, что даже результаты систематического анализа непозволяют прийти к однозначному выводу, о том, какие факторы влияют наоткладывание, а какие не оказывают существенного влияния. В связи с тем, чтоизучение влияния социодемографических факторов не входит в задачинастоящего исследования, данный аспект проблемы будет опущен.Патогенез откладывания при онкологической патологии.
Число работ,посвященных причинам, по которым откладывание накапливается именно призлокачественныхновообразованиях,сравнительноневелико.Имеющиеисследования по предмету приложения поляризуются на две группы –посвященныеспецификепсихологическогостресса,ассоциированногосозлокачественными опухолями, и посвященные особенностям симптоматикисобственно онкологического заболевания.Особенностипсихологическогостресса,ассоциированногосонкологическим заболеванием.Большое число авторов указывает, что несмотря на существующийпрогресс в области лечения злокачественных опухолей, значительное удлинениевыживаемости, именно данная группа заболеваний ассоциируется в сознаниилюдей со смертельной угрозой и неизменными мучениями [38; 59; 60; 83; 102;114].Неблагоприятное влияние семантики диагноза на время обращения к врачупо поводу пугающих симптомов в психологических работах концептуализируетсяв рамках понятия «фатализма, связанного с раком (cancer related fatalism)».
Рядомавторов были выполнены популяционные исследования, в которых при помощишкал было показано, что здоровые люди в группе риска развития рака тем болеесклонны избегать любой информации об онкологических заболеваниях, а такжескрининговых методик, чем более у них выражены представления об опухолях,как о неизбежно фатальных состояниях [69; 83; 114]. 23 Полученные результаты позволили авторам сформулировать гипотезу оналичии многосторонней связи между неблагоприятной семантикой диагноза,фаталистическими установками и откладыванием. По их мнению существуетгруппа пациентов, которые помимо собственно страха перед онкологическимзаболеванием убеждены, что оно является смертельным, а любые методы лечениямалоэффективными. В связи с этим они приходят к выводу, что любые новости обонкологических заболеваниях (которые кажутся неизлечимыми), содержатинформациюпессимистическогохарактера.Отрицательнонастроенныевотношение информации об онкозаболеваниях, больные лишаются возможностиполучить положительно окрашенную информацию и в связи с этим все болееукрепляются в своих фаталистических установках.
В результате поведениебольных приобретает черты так называемого «дефензивного избегания (defensiveavoidance)», при котором все усилия направлены не на избавление от тягостнойситуации, а на уменьшение сопряжённого с ней дистресса.Также в ряде исследований указывают, что стресс, ассоциированный сдиагностикойонкологическогозаболеванияпредставляетсянастольковыраженным, что можно говорить о формировании у больных (а также ихродственников)отдельныхсимптомовилиразвернутогодиагнозапосттравматического стрессового расстройства.3 Одной из важнейших дименсийПТСР является избегание (avoidance), в связи с чем именно посттравматическиерасстройства могут выступать в качестве медиатора между стрессом ианомальным поведением в болезни [31; 103].Особенностионкологическойпатологии,предрасполагающейкформированию откладывания.Согласно существующим данным, откладывание чаще формируется в томслучае,еслисимптомыопухолиатипичны,либонесопровождаютсяформированием болей.
Данная закономерность была отмечена еще на ранних 3Распространенность ПТСР у больных после недавнего установления онкологического диагноза составляет поразным данным до 20% [85; 103]. 24 этапах изучения откладывания. Так M. Richards и соавторы [102] описывали навыборкеженщин,значительноотложившихвизиткврачупоповодумалосимптоматических опухолей молочной железы, модель поведения «если яэто не вижу, оно может исчезнуть (if I don’t see, it may go away)”. Авторыподчеркивали, что по их мнению именно отсутствие тягостных симптомовспособствует оформлению поведенческой реакции откладывания.В работе M. Richard и соавторов, выполненной на выборке больных смеланомой,подчеркивается,чтовсознаниипациентовименнобольассоциируется с наибольшей угрозой жизни, что, по мнению авторов, приводит кбольшему откладывания при безболезненных злокачественных новообразованияхпо сравнению с кардиологическими, ревматологическими и многими другимигруппами расстройств, которые проявляются в первую очередь болевымирасстройствами.В серии работ, посвященных травматическому стрессу, Н.
В. Тарабрина [25]подразделяет все виды стрессоров на две большие группы: видимые и невидимые.К последним она относит стрессоры, которые воспринимаются исключительно накогнитивном уровне и недоступны чувственному восприятию. В их числезлокачественные опухоли (на начальных этапах), ВИЧ-инфекция, лучевоепоражение и т. д. Автор указывает на то, что реакция в отношение невидимыхстрессоров представляется менее прямолинейной и однозначной, причембольшую роль в оформлении реакции на этот вид стрессоров играют личностныеособенности людей, способствующие оформлению конкретных типов реакций, вчисле которых и те, которые сопровождаются избеганием или игнорированиемстрессора.Откладываниеипсихопатологическиерасстройства.Наличиевыраженных психических расстройств, включая шизофрению, среди длительнооткладывающих пациентов подчеркивалось во многих работах. Так еще J.Hendersen [59; 60] на основании собственных наблюдений указывал, что разного 25 рода психические расстройство наблюдаются среди 56,4% откладывающих, посравнению с 19,4% пациентов без откладывания.
Не приводя нозологическойквалификации описанных болезненных состояний, автор утверждал, чтопсихические расстройства были представлены широким спектром расстройств: отфобическихсостоянийидепрессийдоявныхпсихозов,требующихгоспитализации в психиатрическую больницу. Последние особенно частовстречались среди больных, откладывающих обращение к онкологу.Впоследствии данные о том, что психические расстройства способствуетудлинению откладывания, были подтверждены в ряде работ [37; 40; 90; 91].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
