Диссертация (1140292), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Вбольшинстве работ, использующих деление откладывания на связанное спациентом и связанное с медицинскими службами, по сути подразумевается, чтопосле первичного обращения к врачу с пациента полностью снимаетсяответственность и все дальнейшие задержки оказания онкологической помощи сним более не связаны. Хотя данный аспект проблемы откладывания не получаетподробного обсуждения, приводятся указания, свидетельствующие о том, чтооткладывание первичного обращения к врачу является частным случаеманомальногоповедениявболезни,сопровождающегосянесвоевременнойдиагностикой и лечением и факторы откладывания, связанные с пациентом, 2Следует отметить, что откладывание, связанное с дефектами оказания медицинской помощи(provider/practitioner delay) обсуждается в онкологической литературе даже более интенсивно, нежелиоткладывание, связанное с пациентом.
Так, приводятся данные, что в 15% случаев необоснованно длительноеоткладывание лечения происходит не столько по вине пациентов, сколько по вине врачей: в некоторых ситуацияхпациенты получают от онколога «плохой отчет» (poor advice). Он принимает форму неправильного диагноза илиложного убеждения, что образование, опухоль не настолько серьезны, обладают низкой степенью тяжести.Результатом становится откладывание лечения, причем настолько, что новообразование значительно снижаетпоказатель выживаемости [93].
14 играют свою роль на всем протяжении заболевания. Как указывает R. Goldsen[53], «откладывание или сопротивление установлению онкологического диагнозаявляется лишь частным случаем откладывания, связанного с пациентом. Лежащиев основе данного феномена механизмы в куда меньше степени, чем принятосчитать, связаны со свойствами специфического симптома рака и еговосприятием и в куда большей – с долговременными социо-медицинскимипривычками, установками и механизмами поведения, которые сформировались упациента задолго до того, как речь зашла о раке или страхе рака». Актуальностьданной точки зрения со всей очевидностью подтверждается в работах,посвященных откладыванию, связанному с психическими расстройствами, вкоторых обсуждение откладывания лечения после верифицированного диагноза,отказ от определенных методов терапии, неявки на повторные осмотры иподобных вопросов рассматривается скорее как правило, нежели исключение [65;81].Подобные противоречия позволили C.
Dobson [43] утверждать, чтосовременнаяатеоретическоймеханистическаяинекатегоризацияспособствуетоткладывания,полноценномупониманиюявляетсяпричин,приводящих к формированию данного феномена.Что касается временных рамок откладывания, то впервые они былиопределены в цитируемой большинством авторов работе G. Pack и J. Gallo [93].Авторыоцениваютпромежутоквременисмоментавозникновенияспецифического симптома (уплотнение в груди, кровохаркание и т.д.) дообращения к врачу длительностью три месяца и более как «неоправданноеоткладывание» (undue delay). Вскоре подобная дефиниция стала широкоиспользоваться в онкологической литературе, в абсолютном большинствестатистических и эпидемиологических работ: именно три месяца расценивались вкачествеконечнойточки,покоторойопределяетсяраспространенностьоткладывания, влияние на прогноз и ассоциированные факторы.
Тем не менее,ряд авторов высказывает сомнения в том, что подобная классическая дефиницияявляется достаточной и всеобъемлющей. Крайнюю позицию в данном вопросе 15 занимают C. Dobson и соавт. (2014), прямо указывая на то, что выделение срока втри месяца как ключевого критерия является случайным и лишённымтеоретического обоснования.Противники использования строгих временных рамок откладыванияуказывают на то, что в спектр онкологической патологии входит большоеколичество отдельных заболеваний, характеризующихся различным темпомпрогрессирования и выраженными отличиями в характере симптомов, которыезаставляют пациента предположить, что он серьезно болен.
Таким образом, срок втри месяца будет коротким для медленно прогрессирующих форм опухолей,инициальные симптомы которых являются малоспецифичными или не причиняютпациенту значимого дискомфорта. В свою очередь, для агрессивных опухолей сбурным ростом и выраженными симптомами даже один месяц откладываниябудет слишком большим сроком [97].В некоторых работах использовались и другие временные рамки – двенедели, один месяц, восемь недель и пр. с учетом особенностей изучаемого видаонкологии [34; 39; 55; 94], однако такой подход не способствовал кардинальномурешению проблемы.Впопыткахпреодолетьуказаннуюметодологическуюпроблемупредлагалось считать откладыванием превышение определенного промежуткавремени, характерного для конкретной опухоли – среднего времени обращения,медианы обращения и т.
д. [75; 106]. Наиболее сложный вариант такогоопределения откладывания был предложен A. Pedersen и соавт. [98], выделяющихпревышение 25-го и 75-го квартиля интервала обращения за помощью как краткоеи длительное откладывание соответственно.Таким образом, в отношении временных рамок откладывания на данныймомент отсутствует определение, которое позволило бы однозначно выделитьданный феномен как патологическое явление.Дополнительные сложности возникают в связи с тем, что и конечная точкаоткладывания оценивается по-разному: первая консультация врача, биопсия, 16 постановка диагноза, начало лечения, что приводит к смешению понятий –откладывание со стороны пациента и со стороны медицинских служб.Фактически результатом попыток кардинального решения подобныхпротиворечий стал отказ от самого понятия «откладывание» и его замена на такиенейтральные формулировки как: «временной интервал распознания симптомов»,«временной интервал до обращения за помощью», «период, предшествующийобращению» и др.
в некоторых работах [116; 117]. Необходимо отметить, чтоисключение понятия «откладывание» встретило обоснованную критику состороны многих исследователей данной проблемы. Так, считается, чтооткладывание,привсейсуществующейпротиворечивостиопределенийописывает вполне отчётливое явление, имеющее свои причины, характерныеособенности, подразумевает наличие различных подвидов или вариантов, а такжеобладает достоверным влиянием на прогноз онкологического заболевания, в товремя как предлагаемые альтернативные определения являются заведомоатеоретическимиконструктами,неспособствующимиболееглубокомупониманию проблемы.Приводятся указания, что описанные противоречия могут быть решенылишь в случае более детального изучения откладывания с упором на отдельныеклинические случаи и причины, способствующие формированию откладывания укаждого конкретного пациента [43; 53].
Так, подчеркивается, что никакиеформализованные опросники и анализ данных медицинской документации немогут заменить клиническую беседу с больным, в рамках которой удаётсявыяснить реакцию на возникшие симптомы, их восприятие, а также связь междуличностными особенностями, психическими расстройствами и аномальнымповедениемвболезни,котороефеноменологическиописываетсякакоткладывание [71; 81]. Проведение таких работ представляется перспективнымнаправлением в изучении феномена откладывания.C учетом исключения тех вариантов откладывания, которые связаны сдефектами организации медицинской помощи и с недостатком знаний у пациента,данное понятие в рамках настоящего обзора может быть определено как: 17 поведение, приводящее к промедлению в осуществлении диагностических илилечебных процедур в отношении онкологической патологии при условии, чтопациент осведомлен о предполагаемом или достоверном наличии данногозаболевания.
Особо стоит подчеркнуть неспецифичность данного определения вотношении стадии оказания медицинской помощи – откладывание может иметьместо на протяжении всего заболевания от этапа диагностики до этападолговременной противорецидивной терапии.Распространенность и выраженность откладыванияВ доступной литературе удалось выделить два принципиально разныхподхода к численной оценке откладывания. Первый из них подразумеваетиспользование строгих временных сроков различной длительности (неделя,месяц, три месяца и т. д., см.
выше). Доля пациентов, откладывающих в течениеэтого времени в зависимости от выбранной популяции и локализации ракаоценивалась по-разному. В отношении рака груди большинством авторовцитируются данные, полученные в мета-анализе N. Facione и соавт. [47],обобщающие результаты двенадцати исследований, которые показывают, что всреднем 34% всех женщин, страдавших раком молочных желез, откладывалиобращение к врачу в течение трех месяцев или более.В рамках второго подхода строгие временные рамки не используются: сучетом ситуации с функционированием медицинской помощи в регионерассчитывается средний промежуток времени, который проходит с моментаобнаружения специфического симптома до обращения к врачу по поводуконкретноговидарака.Подобныйподходоткрываетперспективыдлястатистических исследований, в большинстве работ проводится сравнениеоткладывания, связанного с пациентом и медицинскими службами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
