Диссертация (1140292), страница 23
Текст из файла (страница 23)
кафедрой - академик РАН А. Б. Смулевич) ЛФ (декан –член.-корр. проф. Е. В. Ших) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова(СеченовскийУниверситет)МинистерстваЗдравоохраненияРоссийскойФедерации (ректор – академик РАН П. В. Глыбочко), группой пограничныхсостояний шизофренического спектра (зав. отделением – проф. С. В.
Иванов)отделапоизучениюпограничнойпсихиатрическойпатологииипсихосоматических расстройств (руководитель отдела – академик РАН А. Б.Смулевич) ФГБНУ «Научный Центр Психического Здоровья» (дир. – проф. Т. П.Клюшник) и ФГБУ «НМИЦ Онкологии им. Н. Н. Блохина (дир. – член.-корр.РАН, проф. И. С. Стилиди).В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозомзлокачественного новообразования любой локализации и гистологического типа,находящиеся на стационарном лечении (хирургическом, химиолучевом) вклинике ФГБУ «НМИЦ Онкологии им.
Н. Н. Блохина».Главнымкритериемвключениябольноговисследованиебылооткладывание в течение месяца или более диагностических или лечебныхмероприятий при условии информированности пациента о наличии у негоонкологического заболевания.Изисследованиясоматическоесостояниеисключалиськоторыхпациенты,нетяжкоепозволялопсихическоепровестиилиполноценное 124 психопатологическое обследование. Также исключались больные, которыенесвоевременно обратились за помощью в связи с незнанием (откладываниераспознания /appraisal delay) либо откладывание произошло не по воле пациентов(ошибки диагностики, бюрократические проволочки и т. д. – откладывание,связанное с медицинскими службами /practitioner delay).Психиатрическое обследование производилось клиническим методом спривлечением данных медицинской документации.
Каждым из включенныхпациентовбылоподписаноинформированноесогласиенаучастиевисследовании. Анализ конституционально-личностных аномалий производилсяна основании гибридной модели («hybrid model). Помимо типологической(категориальной) квалификации РЛ также оценивалось наличие аномалийсоматоперцепции [3].Процедураклиническогопсихического/соматическогообследованиясостояния,включаласубъективныхианализобъективныханамнестических сведений, медицинской документации (истории болезни,выписки, амбулаторные карты), результатов изучения соматоневрологическогостатуса соответствующими специалистами с учетом параклинических данных.Для анализа вклада соматогенного стресса в формирование реакции (всоответствии с подходами ряда зарубежных эпидемиологических исследователей)использовалось формальное деление случаев заболевания по бинарномупринципу(былиболи/болейзаболевания/атипичные;наблюдению/выявляетсянеопухольлишьпобыло;доступнаданнымтипичныепроявлениянепосредственномуинструментальныхметодовобследования и т.
д.).Для психометрической верификации состояния использовались следующиеметодики:• Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ)• Шкала Мини-Мульт• Шкала диссоциации (Dissociative experience scale, DES) 125 Итоговое диагностическое суждение выносилось на клиническом разборе сучастием академика РАН А.
Б. Смулевича, проф. С. В. Иванова и онкологаконсультанта А. М. Мерзликиной.Статистический анализ проводился с помощью программных пакетов«Statistica 6.0» for Windows и SPSS 10.0 for Windows. Для проверки гипотез означимости различий использовался непараметрический U-тест Манна - Уитни (вкачестве достоверного рассматривался уровень вероятности р<0,05).В выборку исследования включено 70 пациентов (28 мужчин, 42 женщины ввозрасте от 21 до 80 лет, средний возраст - 55,7±9,9 лет, медиана – 55 лет).У 52 (74,8%) пациентов откладывание формировалось на этапе диагностикипервичного опухолевого образования, в то время как у 10 (14,3%) больных имеломесто откладывание рекомендованного лечения (хирургическое, гормональное,химио- и лучевая терапия) после верификации диагноза.
Наконец, 8 (11,4%)больныхоткладываливизитынапрофилактическиеобследованияпослеуспешного завершения курса лечения злокачественного новообразования.Длительность откладывания варьировала в значительной степени, от 1 до480 месяцев, в среднем 40,2 ± 19,5 месяцев, медиана 14 месяцев.Результаты исследования.Изученные в настоящем исследовании нозогенные реакции откладыванияобнаруживают значительную клиническую гетерогенность и дифференцируютсянасиндромальномуровнена3типа:фобический,паранойяльныйидиссоциативный.Больше половины выборки составили пациенты с диссоциативным типомоткладывания - 39 набл., (56%).Фобические реакции откладывания (17 набл., 6 мужчин, 11 женщин,средний возраст - 51,2±8,5 лет). Продолжительность откладывания наименьшаясреди выделенных типов: от одного месяца до полутора лет, в среднем 10,8±8,6мес.
(медиана – 6 месяцев).Клиническая картина определяется выраженной тревожно-фобическойсимптоматикой и откладыванием по механизмам избегающего поведения 126 (сопряженного с опасениями подтверждения наихудших опасений) при полномпризнании и осознании факта злокачественного новообразования.Ключевойсодержательнойхарактеристикойтревожныхрасстройствявляется страх перед объективно существующим заболеванием - нозофобия cummateria.
Доминирующие тревожные опасения сопровождаются представлениями омучительном, неизлечимом, фатальном прогнозе онкологического заболевания, атакже тягостных и инвалидизирующих последствиях предстоящих методовлечения.Нозофобиидополняютсяявлениямисоматизированнойтревоги,преимущественно в форме амплификации симптомов опухоли (боли в областиобразования и метастазов, одышка и др.).Вовсехнаблюденияхсомато-вегетативныепроявлениятревогиреализуются нарушениями сна с явлениями ранней инсомнии (затрудненноезасыпание) с наплывом тревожных опасений.Приблизительно у половины больных (8 набл., 47%) тревожно-фобическиерасстройства сопровождаются отдельными субсиндромальными проявлениямигипотимического ряда (слезливость, пессимистические представления о прогнозезаболевания), не достигающими выраженности развернутого депрессивногоэпизода.Формирующееся в тесной связи с нозо- и танатофобиями аномальноеповедение в форме откладывания приобретает свойства избегающего поведения,сопоставимого с таковым при тревожных расстройствах (агорафобия).Преуменьшения симптомов заболевания или сомнения в его наличии небыло выявлено ни у одного из больных, что верифицировано низкимипоказателями шкалы диссоциации DES – 8 баллов (результат, типичный длябольных с тревожными расстройствами [33]).Фобический тип откладывания является наименее стойким по сравнению сдругими типами: относительно легко редуцируется при первых признакахпрогрессирования заболевания (утяжеление имеющихся либо развитие новых 127 симптомов опухолевого процесса) с последующим обращением пациента замедицинской помощью.В единичных случаях (3 набл.; 17,6%) после обращения к онкологамформируется повторная реакция откладывания, связанная со страхом негативныхпоследствийлечения.Однакоповторнаяреакциязначительноменеепродолжительна (1-3 месяца) и не оказывает значимого влияния на прогноззаболевания.На госпитальном этапе происходит редукция собственно избегающегоповедения: фобическая реакция откладывания трансформируется в тревожнуюнозогенную реакцию, характеристики которой детально представлены в рядеисследований [5; 15; 22], выполненных в клинике отдела пограничнойпсихической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «НЦПЗ».Паранойяльные реакции откладывания (14 набл., 10 мужчин, 4 женщины,средний возраст 59,8±7,2 лет).
Продолжительность откладывания от 6 до 62месяцев, в среднем 30,8±17,7 месяца (медиана – 24 месяца).Клиническаякартинаопределяетсясверхценнымиобразованиями,объединенными, несмотря на неоднородность содержания, ключевой идеейполной и относительно легкой излечимости заболевания.В 10 (72%) из 14 наблюдений доминируют представления о непоколебимыхресурсах организма и способности преодолеть заболевание собственными силами.Соответственноподобнымубеждениямпациентыограничиваютсяконвенциональными оздоровительными процедурами (регулярный режим сна ибодрствования, коррекция диеты, усиленные занятия спортом, массаж и пр.; 7 из10 набл.) или игнорируют направление в онкологический стационар в ожиданииспонтанного выздоровления (3 из 10 набл.).В 4 (36%) случаях на первый план выступает одержимость работой, неоставляющая места заботе о здоровье.
Соответственно лечение «не опасного»онкозаболевания воспринимается как недопустимая трата времени, препятствиевыполнению профессиональных обязанностей. 128 Кроме того у половины пациентов данной группы (7 из 14) выявляетсяподозрительность и недоверчивость в отношении медицинских работников(недостаточная квалификация, халатность и пр.), являющиеся дополнительногомотива откладывания.Всемпациентамданной группысвойственныявления гипертимии(приподнятое настроение, повышенная активность, высокая толернатность кнагрузкам), сохраняющиеся на протяжении всего периода откладывания. Вотличие от пациентов с фобическим откладыванием при паранойяльных реакцияхпризнаки прогрессирования опухоли не сопровождаются незамедлительнойредукцией откладывания, а провоцируют лишь транзиторные (в пределах 1-2дней)эпизоды«латентной»тревоги:ранняяинсомния,повышеннаяраздражительность, нерезко выраженная ажитация без формирования нозофобий.Диссоциативные расстройства при данном типе откладывания также неотмечались, по опроснику DES средний балл – 5 (сопоставимо с показателямиздоровой популяции [33]).Диссоциативные реакции откладывания (39 набл.; 10 мужчин, 29 женщин,средний возраст – 55,9±5,8.
Длительность откладывания от 3 до 480 месяцев, всреднем 58,9±21.4 мес. (медиана – 27 месяцев).Этот тип реакций оказался наиболее гетерогенными как пор клиническимхарактеристикам, так и показателям откладывания, что определяет актуальностьдифференциации отдельных подтипов диссоциативных расстройств. В основутипологии диссоциативных нозогенных реакций откладывания в настоящемисследовании заложена концепция двух механизмов диссоциации – компартмент(compartment) и детачмент диссоциации (detachment) [35; 62].Главным проявлением компартмент диссоциации является удаление из полясознания субъективно неприятных или тягостных ощущений, эмоций ивоспоминаний. Согласно мнению E.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
