Диссертация (1140292), страница 22
Текст из файла (страница 22)
117 Прианализеновообразованийвпредставленногозависимостиотраспределениятипаоткладываниязлокачественныхвыявляетсярядзакономерностей.Во-первых, больные раком молочной железы накапливались средипациентов с диссоциативными типами откладывания (раком молочной железыстрадает 41% пациентов из группы компартмент-диссоциации и 50% пациентовиз группы детачмент диссоциации), в свою очередь у 81% больных РМЖразвиваетсяименнодиссоциативноеоткладывание,p<0,05.Такжедиссоциативные нозогении накапливаются у больных меланомой (83% от всехреакций, единственное исключение – один больной с фобическим откладываниемпри меланоме).Обратная тенденция имеет место в случае сарком, при которыхдиссоциативных форм откладывания не отмечается вовсе, притом, чтопаранойяльное откладывание в 43% формируется именно при саркомах.Из представленной таблицы видно, что в популяции больных соткладыванием накапливаются такие заболевания, как рак молочной железы иженских репродуктивных органов, а также меланома.
В свою очередь восприятиедиагнозапри саркомах отличается от ожидаемого для онкологическихзаболеваний, а психопатологическая симптоматика представлена исключительнорасстройствами фобического и паранойяльного круга.Данный феномен можно объяснить тем, что рак молочной железы вобщественном сознании воспринимается как «классически», «типичный» рак [68],а меланома к тому же и как один из наиболее злокачественных инеблагоприятных видов онкопатологии [52].В свою очередь, по некоторым данным [54] саркомы мягких тканей икостейиз-засвоегосходствассоответствующимидоброкачественнымиопухолями в меньшей степени ассоциируются с типичными атрибутамионкологического заболевания (инвалидизация, большие финансовые траты,высокий риск смерти).
118 Основываясь на полученных данных, можно подтвердить первую частьгипотезы - о значимом влиянии семантики диагноза на формирование нозогенныхреакций, сопровождающихся откладыванием. При этом чем больше семантикадиагноза соответствует традиционным представлениям об онкологическойпатологии, тем больше риск формирования более тяжёлых и длительных формоткладывания.Переходя ко второй части гипотезы (онкопатология на невидимый стрессорна этапе откладывания), следует отметить, что злокачественные новообразованиядемонстрируют значительное отличия профиля симптомов по сравнению сдругими распространенными заболеваниями – в отличие от кардиологических,пульмонологических больных симптомы на диагностическом этапе режесопряжены с болями и значимым нарушением функций.
В отличие отдерматологической патологии, опухоли обычно малозаметны.Для верификации особенностей симптоматики у больных онкологическимизаболеваниями было осуществлено следующее деление симптомов, имеющихместо у больных на протяжении большей части откладывания. 1) Об опухолиизвестно лишь согласно результатам инструментальных и лабораторныхобследований; 2) Опухоль проявляется неспецифическими симптомами, невызывающими выраженного дистресса (безболезненное образование в молочнойжелезе,уплотнениевобластиконечности);3)Опухольпроявляетсявызывающими дистресс, но неспецифическими симптомами (боль, кровотеченияиз области заднего прохода, нарушение носового дыхания) и 4) Выраженные итипичные дляонкологическогозаболевания симптомы(втяжение соска,распадающаяся опухоль).22Распределение клинических проявлений онкологической патологии по всейвыборке дано на рисунке 4-1, а с делением на типы откладывания в таблице 4-5. 22Подобное подразделение восприятия симптомов (есть боль – нет боли, типичные симптомы опухоли –атипичные симптомы) является традиционным для эпидемиологического изучения откладывания.
Обзор работ,выполненных при помощи подобного подхода дан в публикации U. Macleod и соавторов, [77] неоднократноцитированной в настоящей диссертации. 119 17% 19% Известно лишь по данным инструментальных обследований Неспецифические симптомы, не сопряженные с болями и выраженным нарушением функционирования Неспецифические симптомы, сопряженные с болями и выраженным нарушением функционирования 28% Выраженные и типичные симптомы онкологической патологии 36% Рисунок 4-1. Распределение проявлений онкологического заболевания по общейвыборке.При анализе проявлений онкологического процесса по всей популяцииобращает на себя внимание то, что собственно полностью невидимымсоматогенный стрессор был лишь в 17% наблюдений. Тем не менее,представленныеданныеподтверждаюттезисосущественномотличиисимптоматического профиля онкологических заболеваний от такого же профиля вдругих областях медицины.
Так на этапе откладывания у 53% больныхонкологического заболевания не было сопряжено с болями и нарушениемфункционирования, а на по-настоящему тяжелые проявления приходилось менееодной пятой части выборки (19%).Таблица 4-4. Проявления онкологического заболевания на этапе откладывания.ВосприятиеФобическийПаранойяльныйКомпартмент-Детачмент-симптоматип (n=17)тип (n=14)диссоциациядиссоциация(n=27)(n=12)5 (19%)1 (8%)Известно лишь по 0данныминструментальныхисследований6 (43%) Таблица 4-4. Продолжение120 Неспецифическиесимптомы,10 (59%)3 (21%)9 (33%)3 (25%)7 (41%)3 (21%)7 (26%)3 (25%)2 (15%)6 (22%)5 (42%)несопряженныесболямиивыраженнымнарушениемфункционированияНеспецифическиесимптомы,сопряженныесболямиивыраженнымнарушениемфункционированияВыраженныеи 0типичные симптомыонкологическойпатологииПри анализе проявлений опухолевого процесса с учетом деления наописанные типы отмечается несколько тенденций.
Так, при паранойяльном типеоткладывания накапливаются случаи асимптоматического течения опухоли, окотором больным становится известно лишь по данным инструментальныхобследований (случайное обнаружение на УЗИ во время планового осмотра и т.д.). Кроме того, при диссоциативных типах откладывания отмечается накоплениеболеетяжелыхисимптоматическихформонкологическогопроцесса,формирование откладывания на таком фоне дополнительно подтверждаетбольшую относительную тяжесть и стойкость диссоциативных реакций.В связи с этим можно сделать предположение (нуждающееся дальнейшей вверификации в ходе эпидемиологических исследований), согласно которому, прифобическом и паранойяльном типе откладывания большую роль играет 121 недоступность опухоли непосредственному наблюдению, а при диссоциативныхтипах более важной является угрожающая семантика заболевания.***Нозогенныеаутоагрессивныереакциисявлениямиоткладываниясопряжены с накоплением запущенных стадий онкологического заболевания,причем выраженность данной тенденции увеличивает в ряду фобическоеоткладывание – паранойяльное откладывание – диссоциативное откладывание.Фобический тип откладывания формируется у больных с расстройствамиличности тревожного круга с явлениями невропатии при малосимптоматическихопухолях с атипичными проявлениями, семантически не соотносящимися стяжелыми формами рака (саркомы, кожные опухоли с доброкачественнымтечением).Паранойяльный тип формируется у лиц паранойяльного круга с явлениямилибо соматотонии, либо сегментарной деперсонализации в первую очередь приопухолях, доступных определению инструментальными методами, а во-вторых,при атипичных опухолях, близких к доброкачественным.Откладывание по типу компартмент-диссоциации формируется на базеистерического расстройства личности без отчётливой предпочтительности вотношение соматоперцептивной акцентуации при типичных опухолях.Откладываниепотипудетачмент-диссоциацииформируетсяпришизотипическом расстройстве личности и психопатоподобной шизофрении безсвязи с явлениями соматоперцептивной акцентуации при типичных, отчётливозлокачественных новообразованиях, в том числе, сопряжённых с выраженными итруднопереносимыми клиническими проявлениями.К формированию откладывания предрасполагает с одной стороныотносительная малосимптоматичность опухолей на инициальных этапах развития,асдругойсемантическоезначениезлокачественныхассоциированное с неизбежной мучительной смертью.новообразований, 122 ЗаключениеАктуальность изучения проблемы несвоевременного обращения замедицинской помощью при онкологических заболевания диктуется высокимидолями больных, поступающих с запущенными стадиями опухолевого процессанесмотря на значительный прогресс в области диагностики и лечения даннойгруппы заболеваний.
Так по данным N. Facione [47] 34% пациенток с ракоммолочной железы откладывают обращение за медиинсокй помощью на 3 месяца иболее, а среднее время обращения для разных опухолей составляет около 5месяцев [32; 35; 58; 88].Согласносовременнымданным,откладываниеприонкологическихзаболеваниях делится на откладывание, связанное с пациентом (patient delay), иоткладывание, связанное с медицинскими службами (practitioner/provider delay)[72; 77; 85].
При этом согласно опубликованным данным [27; 97] откладывание,связанное с пациентом, объединяет как минимум два разных понятия. В однихслучаях откладывание обращения за медицинской помощью связано с тем, чтопациентнерасполагаетдостаточнымизнаниямии/илиинформацией,позволяющими предположить связь симптомов с онкологической патологией(задержка распознания, appraisal delay по B. Andersen [29]).
В другихнаблюденияхоткладываниенеобходимыхдиагностическихилечебныхмероприятий происходит на фоне признания наличиия у себя злокачественногообразования (поведенческое откладывание, behavioral delay по B. Andersen [27]).В ряде работ [37; 40; 59; 60; 90; 91; 109] было показано, что поведенческоеоткладывание тесно сопряжено с целым рядом различных психическихрасстройств. В частности, была показана связь поведенческого откладывания стревожными [15; 27; 45; 59; 60; 97], диссоциативными расстройствами [5; 15; 16;22; 23; 59; 60] депрессиями [40; 91] и шизофренией [20; 48; 64; 65; 81; 107].Согласноданнымрядаотечественныхавторов,поведенческоеоткладывание при онкологических заболеваниях может выступать в качестве 123 проявления нозогенных реакций различной структуры в ответ на диагностикуонкологического заболевания [5; 15; 16; 20; 22].Темнеисследования,менее,донастоящегонаправленныенавремениотсутствуютнепосредственнойклиническиеизучениефеноменаповеденческого откладывания, а клиническая структура нозогенных реакций ифакторы, способствующие их формированию нуждаются в уточнении.Материалы и методыИсследование проводилось в период с 2014 по 2016 год в рамкахмеждисциплинарногосотрудничествамеждукафедройпсихиатрииипсихосоматики (зав.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
