Диссертация (1140292), страница 21
Текст из файла (страница 21)
111 так и различных видов досуга и хобби (конструирование, ведение приусадебногохозяйства). При этом у пациентов с паранойяльным РЛ сверхценности оставалисьпреимущественно в конвенциональных рамках, в то время как у больных сшизотипическимРЛприобреталиболеегротескныеформы(увлечениебиоэнергетикой у врача-кардиолога, следование канонам сект и т.
д.).В качестве общей для пациентов с компартмент-диссоциацией личностнойдименсиивыступаетакцентуацияпотипудиссоциативнойличности,представленная в рамках как истерического (диссоциативные истерики), так ишизотипического РЛ. В анамнезе пациентов (до выявления раковой опухоли)данная акцентуация находит выражения в явлениях патологии воображения,включая «грёзы наяву», эпизодов deja vu и jamais vu (уже виденного и никогда невиденного), принятия невероятного за действительное и т.д. При этом следуетотметить,чтовданнойподгруппенакапливаетсяотдельныйподтипшизотипического РЛ, в рамках которого явления шизотипии (чудаковатость,парадоксальностьэмоций)сочетаютсясвыраженнымиистерическимисвойствами, такими как демонстративность, чрезмерная впечатлительность-истеро-шизоиды [17], шизотипическое расстройство личности с истерическимичертами и феноменом «фершробен» [23]При детачмент-диссоциации выявляется сопряженность откладывания сосвойственнымирасстройствамшизофреническогоспектраявлениямипсихопатологического диатеза, а именно - нарушения в сфере сознания по типуаутистического отрыва от реальности [84].
Подобная личностная дименсиявыступает в рамках шизотипического РЛ, как конституционального, так инажитого(вялотекущаяпсихопатоподобнаяшизофрения).Вотличиеотпредыдущих типов откладывания при детачмнет диссоциации основная (с точкизрениягенезааномальногоповедения)личностнаядименсияостаетсямаскированной на протяжении жизни (пациенты обнаруживают высокий уровеньадаптации), реализуясь снижением «способности тестирования реальности(«dysfunctional reality testing abilities» [87]) лишь в условиях тяжелого нозогенногостресса.
112 Наряду с представленными характерологическими дименсиями полученыданные,предполагающиесоучастиесоматоперцептивнойакцентуации(конституционально обусловленные характеристики соматопатии, см. главу 3) вформировании реакций откладывания (табл. 4-3).Таблица 4-3. Распределение соматоперцептивных акцентуаций по типамоткладывания.Соматоперцептивная Фобический Паранойяльный Компартмент- ДетачментакцентуациятиптипдиссоциациядиссоциациияНевропатия9 (53%)*03 (11%)1 (8%)Всего13(18,6%)Соматотония07 (44%)*1 (4%)08(11,4%)Проприоцептивный2 (12%)02 (7%)2 (8%)6 (8,5%)09 (56%)*5 (19%)3 (25%)17диатезСегментарнаядеперсонализация(24%)* - p<0,05Признаки соматоперцептивных акцентуаций выявлены у большинства(n=44; 63%) больных изученной выборки. При этом чаще встречались явлениясегментарной деперсонализации (24%) и невропатии (18,6%).В результате сравнительной оценки выделенных типов откладыванияобнаруженатенденциякдифференцированномураспределениюсоматоперцептивных акцентуаций при разных типах откладывания.
Так, прифобическом типе доминировала соматоперцептивная акцентуация по типуневропатии (53%, p<0,05), при паранойяльном типе – акцентуации по типусоматотонии (44%) и сегментарной деперсонализации (56%) (в обоих случаяхотличияотдругихгруппстатистическидостоверны,p<0,05).Придиссоциативных типах откладывания не было выявлено статистически значимойпредпочтительности определенного типа соматоперцептивной акцентуации, хотя и113 прослеживаласьтенденциякнакоплениюслучаевсегментарнойдеперсонализации при детачмент-диссоциации (25% наблюдений).Согласно полученному распределению, а также основным свойствамвыявленных соматоперцептивных акцентуаций можно предположить соучастиесоматоперцептивных акцентуаций в формировании откладывания.
Однакопрогностичексоезначениевыделенныхвариантовсоматоперцепциипредставляется неоднозначным и, в определённой мере – даже противоположным.При фобическом типе откладывания невропатия, обеспечивающая расширениесоматовегетативных проявлений и тем самым акцентирующая/усугубляющаяобщее ощущение «соматического нездоровья» способствует амплификациианксиозных (в первую очередь – нозофобических) нарушений, вероятноспособствует более раннему принятию решения обращения за помощью.Соответственнофакторневропатии,вероятно,имеетблагоприятноепрогностическое значение для динамики онкологического заболевания, какминимум частично обеспечивая значительно более короткие сроки откладыванияпри фобическом откладывании в сравнении с другими типами рассматриваемыхнозогений.
В свою очередь при паранойяльном типе соматотония и сегментарнаядеперсонализация, сопряженные с ощущением «хорошего» общего тонуса иредукцией осознания явлений соматического дискомфорта соответственно,напротив, способствуют подкреплению и ретенции сверхценнных идей полного,непоколебимого здоровья, лежащих в основе поведенческого откладывания приданном типе.20 Отрицательные результаты при попытке выделения какой-либопредпочтительности соматоперцептивных акцентуаций при диссоциативныхтипах откладывания, по всей видимости, объясняются иными механизмамисобственнооткладывания:отчуждение,частичноеилиполное,фактаонкологической патологии у этих пациентов касается любой информации озлокачественном новообразовании – как внешней (поступающей от медицинских 20Необходимо отметить, что закономерным образом явления соматотонии выступают в едином комплексе сосверхценными идеями самолечения, а сегментарной деперсонализации со сверхценным увлечением теми илииными интересами в ущерб лечению.
114 специалистовииздругихисточников),таки«внутренней»,т.е.соматоперцептивной. Соответственно значение индивидуальных особенностейсоматоперцепции нивелируется, что, вероятно, объясняет как низкий процент, такитипологическуюгетерогенностьсоматоперцептивныхакцентуацийпридиссоциативном откладывании.Такимобразом,представленныевышерезультатыоценкиконституционально-личностных свойств изученных пациентов с откладываниемпозволяют в определенной степени объяснить механизмы формированияаномального поведения.
Однако подобный анализ представляется неполным безучета фактора собственно онкологического заболевания, прежде всего вконтексте закономерностей клинической динамики опухолевого процесса(агрессивность развития, соматические симптомы), которые будут представленыниже.Кроме того не следует игнорировать и особенности собственно нозогенногостресса в онкологии в сравнении с другими областями медицины.
В данномконтекстенеобходимоподчеркнуть,чтовыявленныеупациентовсоткладыванием свойства личности не представляются эксклюзивными, а,напротив, присущи многим пациентам с другими заболеваниями, о чемсвидетельствуют результаты многочисленных исследований нозогений [1; 10; 13].Однако накопление реакций с патологическим поведением в форме откладываниянаблюдается именно в контингенте онкологических пациентов [1; 38].В исследованиях психических расстройств в онкологии традиционноподчёркиваетсясемантическаязначимостьдиагноза–представленияонеизлечимости онкопатологии [45; 83] как основной фактор манифестациинозогенных расстройств.
Однако угроза жизни представляется недостаточной дляформирования реакций откладывания, поскольку, как уже отмечалось выше, вдругих областях медицины, где периодически отмечаются не менее опасныеболезни (например, кардиологии, неврологии и пр.) откладывание обращения запомощью – скорее казуистика, нежели типичный модус реагирования [1].
115 Кроме того, даже в пределах онкологического контингента семантикадиагноза не отражает напрямую истинную тяжесть заболевания и соответственнонеблагоприятныйпрогноз.Так,показано,чторакмолочнойжелезывоспринимается в целом как достаточно тяжелое заболевание, ведущее кзначимому снижению выживаемости и выраженному косметическому дефициту[95], в то время как опухоли из группы сарком даже при большойраспространенности процесса воспринимаются в социуме как нерядоположенныераку заболевания [54].Учитывая представленные, факт представляется возможным высказатьгипотезу, объясняющую формирование реакций откладывания уникальнойособенностью нозогенного стресса в онкологии, а именно – парадоксальнымпротиворечием между угрозой жизни, заложенной в семантике диагноза, иминимальной выраженностью и неспецифичностью, а нередко – и полнымотсутствием соматических симптомов, т.е. субъективного ощущения тяжелойболезнилибовообщекакого-либотелесногонеблагополучия.Подобноепредположение согласуется с мнением Н.
В. Тарабриной [25] о том, чтоотличительным свойством стресса, ассоциированного с ранними этапамизлокачественных новообразований, является «невидимый», воспринимаемыйлишь на когнитивном уровне характер заболевания.Соответственно данной гипотезе можно предположить, что в когортеонкологических пациентов с откладыванием должны накапливаться вариантызлокачественныхновообразований,развитиекоторыхнесопровождаетсядоступными для регистрации пациентом выраженными признаками соматическойболезни.С целью подтверждения высказанной гипотезы был предпринят анализтого, какие виды опухолей чаще всего отмечаются при каждом из выделенныхтипов откладывания. 116 Таблица 4-4. Распределение видов злокачественных опухолей по типамреакций откладывания.Тип опухолиРакФобическоеПаранойяльноеКомпартмент-Детачмент-Всегооткладываниеоткладываниедиссоциациядиссоциация70(n=17)(n=14)(n=27)(n=12)1 (7%)11 (41%)6 (50%)молочной 3 (18%)железы21Рак21(30%)органов 3 (18%)2 (7%)5 (19%)2 (17%)женской12(17%)репродуктивнойсистемырака(кромемолочнойжелезы)Саркомы5 (29%)6 (43%)0011(16%)РакЖКТ 1 (6%)3 (14%)4 (15%)1 (8%)(желудок,9(13%)пищевод, тонкаяи толстая кишка)Меланома1 (6%)Другие опухоли 3 (18%)03 (11%)2 (17%)6 (9%)01 (3,5%)04 (6%)1 (7%)1 (3,5%)1 (8%)4 (6%)1 (7%)2 (7%)03 (4%)кожи (базалиома,плоскоклеточныйрак)Опухоли1 (6%)мочеполовойсферыОпухоли печени 0и поджелудочнойжелезы 21Формально относимый в группе опухолей женской репродуктивной системы, рак молочной железы выделен внастоящем исследовании в отдельную категорию во-первых в связи с наибольшей распространенностью внастоящей выборке, а во вторых из-за того, что по данным литературы для рак именно такой локализацииоткладывание является наиболее специфичным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
