Диссертация (1140292), страница 20
Текст из файла (страница 20)
4-1). При фобическом типе откладывания числобольных с запущенными опухолями оказывается наименьшим (n=3; 18%). В то жевремя именно при фобическом типе установлено статистически достоверное(относительно других типов откладывания) преобладание пациентов с раннимистадиями онкологического заболевания (53%).Значениячастотразныхстадийонкологическогопроцессаприпаранойяльном типе занимают промежуточное положение между таковыми прифобическом и диссоциативных типах, статистически достоверно отличаясь отобщего распределения по выборке (табл. 4-1).Следует отметить, что показатели средней длительности откладывания припаранойяльномтипеиприкомпартмент-диссоциациипредставляетсясопоставимыми, в то время как клинически опухоли в первом случае тяготеют кболее благоприятному распределению стадий.
Вероятно, данное различиеобусловлено накоплением при паранойяльном типе менее злокачественных 106 опухолей. Свой вклад осуществляет и тот факт, что при паранойяльном типенакапливались медленно растущие опухоли, недоступные непосредственномунаблюдению.Наименее благоприятные показатели тяжести онкологической патологии смаксимальной частотой запущенных случаев установлены при диссоциативныхтипах откладывания (70 и 75% при компартмент- и детачмент диссоциациисоответственно). При этом подтипы диссоциативного откладываниятакжеобнаруживают ряд значимых различий: среди пациентов с компартментдиссоциацией к моменту госптализации в онкологический стационар примерно в1/5 случаев опухоли оставались на ранней стадии развития, то при детачментдиссоциации ранняя стадия злокачественного новообразования зафиксированалишь в одном наблюдении (8%).Дополнительные подтверждения наименее благоприятного прогноза придиссоциативных типах откладывании содержатся в показателях смертности.
За 4неделипроспективногонаблюдениязапациентамиприфобическомипаранойяльном откладывании не было выявлено ни одного случая гибелипациентов, в то время как в подгруппах диссоциативного откладываниязафиксировано 3 летальных исхода (2 при компратмент и 1 при детачментдиссоциации).Обобщаяразработаннаяпредставленныеклиническаявышетипологияданныеможнооткладыванияутверждать,имеетчтозначимоепрогностическое значение при онкопатологии.
Однако необходимо отметить, чтоданный анализ был бы неполным без учета распределения злокачественныхновообразований в контексте агрессивности/скорости их прогрессирования вобозначенныхподгруппахпсихопатологическойпациентов,дифференциациисформированныхрасстройств,належащихоснованиивосновеаномального поведения в болезни. Так, при фобическом типе откладывания(наиболее прогностически благоприятном), несмотря на минимальные задержкиобращения за лечением выявлено 3 случая отдаленных стадий опухолевогопроцесса.Вовсех3-хнаблюденияхречьидетоновообразованиях, 107 характеризующихся быстрым и агрессивным ростом: меланома,опухолияичников и толстой кишки соответственно. В свою очередь у 1 пациента сдетачмент-диссоциацией (наименее прогностически благоприятной), несмотря насвойственные для данного типа максимальные (до нескольких лет) срокиоткладывания, установлена ранняя стадия опухоли на момент обращения вонкологический стационар.
Данный факт также (как и в приведенном вышепримере фобического откладывания) объясняется особенностями динамикионкологического заболевания: медленно прогрессирующая опухоль простатывысокой степени дифференцировки. Очевидно, что ограниченный объем выборкине позволяет дать исчерпывающей прогностической характеристики клиническихтипов откладывания, выделенных в рамках данного исследования (для решенияданноговопросатребуютсямасштабныеэпидемиологическиеоценки).Обеспечивая относительно точный прогноз относительно вероятных сроковоткладыванияокончательнаяоценкарисказапущенного(позднихмалокурабельных стадий) опухолевого процесса на основании предложеннойтипологиитребуетучетаагрессивностипрогрессированиявыявленногозлокачественного новообразования.Факторы, предрасполагающие к формированию откладывания.В немногочисленных публикациях, затрагивающих вопросы природыоткладывания в онкологии, как правило используется эпидемиологическийподход, направленный на выявление статистически значимых факторов,связанныхсчастотой(повышение/снижение)идлительностью(пролонгация/сокращение) задержки обращения за медицинской помощью послевыявлениязлокачественногоновообразования[76;77].Сопоставлениерезультатов этих исследований с нашими данными не представляется возможнымв связи с тем, что в цитируемых работах не предусматривается разграниченияоткладывания, обусловленного аномальным поведением пациента (что являетсяпредметом нашего исследования), от откладывания, связанного с недостаточнойинформированностью пациента или задержки оказания специализированнойонкологической помощи вследствие несовершенства организации деятельности 108 медицинских служб.
Только в упомянутой выше статье A. Paterson [97]содержатся указания на связь поведенческого откладывания с определёнными (ноне уточенными автором) психопатологическими механизмами.В серии работ сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова и отдела по изучению пограничной психическойпатологии и психосоматических расстройств НЦПЗ была доказана рольконституционально-личностного предрасположения в формировании нозогенныхреакций в том числе при онкологических заболеваниях [10; 15; 22]. При этом вработке А. Б. Смулевича и соавторов [21] было показано, что различные РЛ могутиграть разную роль при формировании нозогенных реакций, выступая в качестве«фильтра», «коннектора» и «блокатора». С другой стороны в тех же работахсообщается о значимом соучастии в формировании патологических реакций насоматическую (включая и онкологическую) патологию собственно стрессовых,т.е.
нозогенных факторов, включая семантику диагноза (угроза жизни,перспективы выздоровления), субъективную тяжесть соматических проявлений(боли, нарушения функций), степень дезадаптации/инвалидизации и пр.Соответственно,опираясьнаопытпредыдущихисследований,последующий анализ механизмов формирования откладывания будет представленврамкахмоделивзаимодействия«нозогенныйстресс–личностнаяпредиспозиция».Сцельюдифференцированнойоценкивкладаличностных(конституциональных/нажитых) свойств в генез поведенческого откладывания врамках настоящего исследования был предпринят анализ распределенияразличных расстройств личности (РЛ) при выделенных клинических типахоткладывания (детальные характеристики указанных РЛ представлены в главе 3).
109 Таблица 4-2. Распределение РЛ при выделенных типах откладыванияПочваТревожноеФобическийПаранойяКомпартметипльный тип нт-ДетачмеВсегонт-диссоциацидиссоциаяция9 (53%)*0009 (12,8%)6 (35%)016 (59%)022 (31,4%)*Шизотипическое 2 (12%)4 (28,6%)11 (41%)8 (66%)27 (38,6%)*Паранойяльное100010 (14,3%)(тревожномнительныеианакасты)Истерическое0(71,4%)*Психопатоподоб0004 (33%)4 (5,7%)ная шизофрения* - p<0,05В ходе анализа распределения РЛ в изученной выборке было выявленообщее преобладание истерического и шизотипического РЛ (p<0,05 в отношениекаждого из типов).При фобическом типе откладывания отмечалось отчётливое накопление РЛтревожного кластера (кластер С по DSM-IV), а при паранойяльном собственногопаранойяльного РЛ.
При компартмент-диссоциации в сопоставимых пропорцияхнакапливались истерическое и шизотипическое РЛ. Тип детачмент-диссоциацииобнаруживал отчётливый аффинитет к расстройствам шизофренического круга –шизотипическому РЛ и вялотекущей психопатододобной шизофрении.Тем не менее, представленный формальный анализ распределения РЛпредставляется неполным. При клинической оценке обращает на себя вниманието, что наиболее распространенные типы РЛ в настоящей выборке – истерическоеи шизотипическое отмечаются при различных типах откладывания, однако приэтом демонстрируют выраженную гетерогенность, а в пределах каждого из 110 выделенных типов у всех больных определяются сходные свойства, несмотря наих формальное отличие.В связи с этим представляется более целесообразным оперировать некатегориальнымитипамипредполагающийРЛ,аиспользоватьсамостоятельностьдименсиональныйотдельныхподход,личностныхсвойств(акцентуаций-дименсий) в оценке участия РЛ в формировании аномальногоповедения в форме откладывания.19В качестве общего свойства РЛ тревожного круга при фобическом типеоткладываниявыделяетсяакцентуацияпотипуизбеганиявредностей,реализующаяся как в социальной сфере, так и в отношении к собственномуздоровью.
Речь идет о педантичных и аккуратных, но в то же времянерешительных людях, которые слывут безотказными помощниками, однакоизбегаютназначениянавысокиедолжностииз-зачрезмерного«грузаответственности». В свою очередь свойственная на протяжении жизни тревога заздоровье (формирование нозофобий и посещения врачей по поводу малейшегонеодомоганиясопряженностьпримерносвполовинепризнакамислучаеваномального(n=7;47%)поведения,обнаруживаеткоторыемогутрассматриваться в качестве прототипов собственно фобического откладыванияпосле обнаружения онкологичексого заболевания. Речь идет об эпизодахоткладывания обращения к врачам в анамнезе, причем наиболее длительным в техслучаях, когда медицинская помощь сопряжена с болезненными процедурами (впервую очередь, стоматологи).Припаранойяльномтипеоткладываниявкачествесвойства,непосредственно связанного с откладыванием, выступает акцентуация по типуносителейсверхценныхидей[7].Даннаяакцентуациявыступаеткаксоставляющая разных категориальных РЛ – паранойяльного и шизотипического иреализуется в формировании сверхценных образований, касающихся как работы, 19Клиническая обоснованность оценки отдельных дименсий, а не РЛ, как целостной категориальной структуры вкачестве фактора риска развития психических расстройств было показана неоднократно в отношение депрессий[26], ипохондрических расстройств [3] и аутоагрессии в дерматологической практике [14].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
