Диссертация (1140292), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Исследование проводилось в период с 2014по 2017 год в ходе междисциплинарного сотрудничества между кафедройпсихиатрии и психосоматики (зав. кафедрой - академик РАН А. Б. Смулевич)лечебного факультета (декан – член.-корр. РАН проф. М. А. Кинкулькина)ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)(ректор – академик РАН П. В. Глыбочко), группой пограничных состоянийшизофренического спектра (зав. отделением – проф. С.
В. Иванов) отдела поизучениюпограничнойпсихиатрическойпатологииипсихосоматическихрасстройств (руководитель отдела – академик РАН А. Б. Смулевич) ФГБНУ«Научный Центр Психического Здоровья» (дир. – проф. Т. П. Клюшник) и ФГБУ«Национальный Медицинский Исследовательский Центр им. Н. Н. Блохина (и. о.директора – член.-корр. РАН И. С. Стилиди).Включались пациенты с гистологически верифицированным диагнозомзлокачественногоновообразования,находящиенастационарномилиамбулаторном лечении в клинике ФГБУ «НМИЦ онкологии».Главнымкритериемвключениябольноговисследованиебылооткладывание в течение месяца или более диагностических или лечебныхмероприятий при условии информированности пациента о наличии у негоонкологического заболевания в отсутствие объективных причин подобнойзадержки (откладывание, связанное с пациентом/patient delay).
В соответствии сдиагностическими категориями МКБ-10 состояние пациентов подпадало подкритериирасстройстваприспособительныхреакций(F43.2)иликвалифицировалось в рамках шизотипического расстройства (F21.8) в случае 8 нозогенныхреакций,формирующейсяубольногосшизотипическимрасстройством личности или вялотекущей шизофренией.Из исследования исключались пациенты, психическое или соматическоесостояниекоторыхпрепятствовалопроведениюразвернутогопсихопатологического обследования.Психиатрическое обследование производилось клиническим методом спривлечением данных медицинской документации и, в ряде случаев, объективныхсведений (со слов близких родственников).
Каждым из включенных пациентовбыло подписано информированное согласие на участие в исследовании.В дополнение к клиническому методу применялись также следующиепсихологические методики:• Мини-мульт (базовые шкалы которого выявляют такие показатели, какипохондрия,депрессия,истерия,психопатизация,паранойяльность,психастения, шизоидность, гипомания);• Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) (для диагностикитипов отношения к болезни у пациентов с хроническими соматическимизаболеваниями);• Шкала диссоциации (для выявления конституциональной склонности кформированию диссоциативных переживаний).В выборку исследования включено 70 пациентов (28 мужчин, 42 женщины ввозрасте от 21 до 80 лет, средний возраст - 55,7±9,9 лет, медиана – 55 лет).Статистический анализ проводился с помощью программных пакетов«Statistica 6.0» for Windows и SPSS 10.0 for Windows. Поскольку объемы выборокне позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (вчастности среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез означимости различий использовался непараметрический U-тест Манна - Уитни (вкачестве статистически значимого рассматривался уровень вероятности р<0,05).
9 Достоверностьнаучныхположенийиобеспечиваетсявыводоврепрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методовисследования(психопатологического,клинического,экспериментально-психологического), соответствующих поставленным задачам.Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедреныв практическую работу ФГБУ «НМИЦ онкологии им.
Н. Н. Блохина»МинистерстваЗдравоохраненияРоссийскойФедерации,ФГБУ«НМИЦгематологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, а также вобразовательный процесс кафедры психиатрии и психосоматики ЛФ ФГАОУ ВОПервого МГМУ им. И. М. Сеченова Министерства Здравоохранения РоссийскийФедерации.Апробация результатов исследования.Основные результаты исследования были доложены на КонференцииМолодых Ученых им. А. В. Снежневского НЦПЗ (г. Москва, 2015).Апробация диссертации состоялась 07. 02.
2018 г. на заседании кафедрыпсихиатрии и психосоматики ЛФ ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова(Сеченовский Университет) Минздрава России.Личный вклад автораАвтором самостоятельно обследовано все 70 пациентов, в отношениекаждого из них было принято решение о их включении, сбор анамнеза, анализдоступноймедицинскойдокументации,обработкарезультатовпсихометрического исследования. Автор самостоятельно обработал полученныеклинические и психометрические данные, провёл статистический, анализ,обобщил полученные результаты, сравнил выводы собственной работы сдоступными данными литературы и изложил результаты исследования в текстедиссертации.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Представленнаядиссертациясоответствуетпаспортуспециальности14.01.06 – «Психиатрия», занимающейся изучением клинических, социальнопсихологическихибиологическихосновпсихическихзаболеваний,их 10 клинических проявлений, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитациипсихических больных.
Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности«Психиатрия».ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 – врецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования инауки РФ.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 163 страницах машинописного текста (основной текст138 страниц, приложение 25 страниц) и состоит из введения, 4 глав, заключения,выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указательсодержит 117 наименования (из них отечественных – 26 иностранных – 91).Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 3 рисунками и 4 клиническиминаблюдениями. 11 Глава I. Обзор литературыСвоевременное распознание и лечение онкологических заболеванийсчитается одним из приоритетных направлений в современной онкологии.
Тем неменее, ещё в 70-80 годы исследователи подчёркивали, что несмотря назначительный прогресс в организации медицинской помощи, появление новыхдиагностических методик и повышение образованности населения в вопросахздоровья, доля больных, поступающих к врачу на отдалённых этапахонкологического заболевания, часто с метастазами и нерезектабельнымиопухолями, остаётся практически неизменной [57; 58; 105]. Одной из важнейшихпричин поздней обращаемости больных онкологической патологией называютфеномен«откладывания»(delay).Выраженноевлияниеоткладываниявонкологии на прогноз достоверно доказано в ряде работ.
Так, M. Richards и соавт.[102] в результате анализа доступной литературы по влиянию откладывания напрогноз рака молочной железы показали усреднённое снижение пятилетнейвыживаемости на 12% в группе больных, откладывавших обращение за помощьюболее 3 месяцев. Сопоставимые результаты были получены также в обзоре D.Eddy, J. Eddy [46] – откладывание более трёх месяцев вызывает уменьшениесроков выживаемости на 10-20%.Дефиниция.Несмотря на то, что проблема откладывания в онкологииподвергается интенсивному изучению на протяжении более ста лет1, необходимоотметить следующий факт. До настоящего момента отсутствует однозначноеопределение данного феномена вплоть до того, что под одним термином разныеавторы подразумевают различные понятия.
Кроме того, много вопросов вызываетопределение временных границ, за пределами которых собственно начинаетсяоткладывание. 1Первые упоминания о проблеме откладывания в онкологии содержатся в работе J. Wainright, датируемой 1911годом [115].2Следует отметить, что откладывание, связанное с дефектами оказания медицинской помощи(provider/practitioner delay) обсуждается в онкологической литературе даже более интенсивно, нежелиоткладывание, связанное с пациентом. Так, приводятся данные, что в 15% случаев необоснованно длительное 12 Большинствоавторов,изучающихданнуюпроблему,упоминаютпринципиальное деление на откладывание, связанное с пациентом (patient delay),и откладывание, связанное с медицинскими службами (practitioner/provider delay)[72; 77; 85].
В пределах каждой из этих категорий подразумевается такжевыделение отдельных вариантов или последовательных периодов. Попыткасозданияинтегрированнойдефиниции,сочетающейвсебетипыисоответствующие им сроки откладывания, предпринимается в работах B.Andersen и его последователей, которые выделяли пять этапов откладывания: 1 откладывание распознания симптомов (appraisal delay), длящееся от моментаобнаружения специфического симптома до осознания того, что данный симптомможет быть проявлением онкологической патологии; 2 - откладывание решениялечиться (illness delay), длящееся от момента осознания наличия онкологическогозаболевания до принятия решения обратиться за какой-либо помощью; 3 поведенческое откладывание (behavioral delay), длящееся от момента принятиярешения до реального действия; 4 - откладывание из-за особенностей работымедицинской системы (scheduling delay), длящееся от момента обращения к врачудо установления правильного диагноза и 5 - откладывание лечения (treatmentdelay), длящееся от момента установления правильного диагноза до началаспецифического лечения [29; 86].
Первые три этапа относятся авторами коткладыванию, связанному с пациентом, а остальные два к откладыванию,связанному с медицинскими службами.Детальное стадирование откладывания, предложенное B. Andersen, неразделяется большинством других исследователей. В частности, ряд авторов [27;97] отмечает, что откладывание, связанное с пациентом, объединяет как минимумдва разных понятия. По их мнению, следует делать чёткое различие между темипациентами, которые не догадывались, что страдают онкологической патологией,относя обнаруженные симптомы к проявлениям других, неопасных заболеваний;и теми, кто сознает, что вероятнее всего страдает именно от онкологическогозаболевания, однако по тем или иным причинам оттягивает обращение к врачу.Соответственно, авторы этих исследований, выполненных еще в 50-е годы, 13 подразделяют откладывающих пациентов на две большие группы – неосознающих факт онкологического заболевания и сознательно откладывающихобращение за помощью.
Выделение в рамках второго варианта откладываниярешения лечиться и поведенческого откладывания, очевидно, упоминается лишьу B. Andersen. Кроме того, следует отметить, что откладывание, обусловленноенеспособностьюпациентовассоциироватьсимптомысонкологическойпатологией, рассматривается преимущественно в контексте осведомленностинаселения в вопросах здоровья, в то время как изучение варианта откладывания,при котором пациент информирован о наличии заболевания, однако не идет кврачу, представляет большой интерес с точки зрения клинической психиатрии. Врамках настоящего обзора будет обсуждаться преимущественно откладывание,связанное с пациентом2.Хотя более подробное обсуждение вопросов откладывания, связанного смедицинскими службами (дефекты в образовании врачей, оснащении больниц иорганизации медицинской помощи), не входит в задачи настоящего обзора,следует отметить некоторое противоречие, имеющееся и в данном вопросе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
