Диссертация (1140292), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Самочувствие без колебаний в течение суток.Признает, что с самого начала заболевания была информирована о егозлокачественной природе, формально соглашает, что в связи с откладываниемсущественно ухудшила прогноз, однако пытается убедить врача в естественностисвоего поведения. Подчёркивает, что на протяжении всего периода откладываниясобытия, имеющие отношение к заболеванию, казались нереальными, далекими,происходящим словно не с ней.Клинический разбор: состояние больной на момент осмотра, а также навсем протяжении откладывания определяется диссоциативной нозогеннойреакцией.
В пользу такой квалификации свидетельствует сомнения в наличиионкологическогозаболевания,преуменьшениеилиполноеотсутствиеэмоционального ответа на существующий нозогенный стресс.На протяжении 9 лет у больной наблюдалось стойкое элиминирование изсферы сознания любых эмоций, воспоминаний и соображений касательнообнаруженного онкологического заболевания, что не сопровождалось признакамилатентной тревоги (транзиторные нарушения сна, лабильность аффекта и т. д.). При100 клиническойоценкеописанныесимптомыбылисопоставимысосвехценными идеями полного соматического благополучия.При этом подобный модус оценки собственного состояния не былсвойственен больной ранее, а манифестировал после известия о наличиионкологического заболевания, что позволяет квалифицировать состояние какнозогенное.На основании этого можно квалифицировать период откладывания какопределяющийся детачмент (detachment) диссоциативной нозогенной реакцией.Восприятие онкологического заболевания как нереального и лишенногоаффективной окраски сопоставимо с восприятием действительности прирасстройствах деперсонализационного круга, что согласуется с мнениемзарубежных авторов [35; 62] о психопатологической и нейробиологическойблизости детачмент диссоциации и деперсонализации.На госпитальном этапе после известия о наличии метастазов состояниебольной определяется помимо персистирующей диссоциативной симптоматикитакже нозогенной тревожной депрессией, ключевое место в клинической картинекоторой занимают опасения прогрессирования заболевания.
При этом признаковдепрессии витального круга (типичный суточный ритм, идеи вины, тоска) убольной не выявляется.В настоящем наблюдении диссоциативная нозогения манифестирует нафоне существующего расстройства шизофренического спектра. В пользу этогоможнопривестиследующиеаргументы.Во-первых,отягощённаянаследственность – у двух ближайших родственниц отмечались аутохтонныеизменения жизненного стереотипа, подозрительные в отношение дебюташизофренического процесса. Во-вторых, следует обратить внимание на присущиебольной странности, чуждость конвенциональным нормам, формирующиеся внесвязи с полученным образованием и статусом мистические переживания. Втретьих, после единственного в жизни оперативного вмешательства у больнойформируетсясоматогенныйпсихозатипичнойструктуры,посвоимпсихопатологическим проявлениям сопоставимый с онейроидным помрачением 101 сознания, что свидетельствует в пользу наличия у больной расстройствшизофренического спектра [2; 5].
Наконец, само свойство нозогенной реакции, еебольшая длительность (около 9 лет) также выступает в качестве аргумента впользу расстройств шизофренического спектра.В то же время, в настоящем наблюдении отсутствуют свидетельства впользу наличия прогредиентного эндогенного процесса – присущие больнойличностные аномалии характеризуются стабильностью и неизменностью стечением времени, отсутствие формальных расстройств мышления, стабильностьпрофессиональной и жизненной кривой, сохранные эмоциональные связи. В связис этим можно констатировать наличие у больной шизотипического расстройстваличности.Говоря более точно, больную можно определить как гипоманиакальногофершробена.приподнятыйВ пользу подобной квалификации свидетельствует стойковтечениежизниаффективныйфон,сопровождающийсяигнорированием социальных условностей и рамок, неконвенциальные увлечения.Помимоэтого,шизотипическомузначимымкругуаргументомявляютсявпользувыраженныеотнесенияибольнойкнесоответствующиеполученному образованию явления магического мышления.Необходимо также отметить свойственную больную конституциональнуюсклонность к формированию неразвёрнутых диссоциативных реакций в ответ наразного рода стрессовые события – угрозу разорения, заболевание дочери.Грубость диссоциативных проявлений, их невыводимость из особенностейличности больной и формирование на почве шизотипического РЛ позволяеттрактовать ее в пределах нозогенной шизофренической реакции.Диагноз в настоящем наблюдении может быть определен как нозогеннаятревожно-диссоциацтивная реакция у больной с шизотипическим расстройствомличности (гипоманиакальный фершробен).
В анамнезе перенесла длительнуюнозогеннуюдиссоциативнуюреакциюпотипудетачмент-диссоциации,сопровождающуюся аутоагрессивным поведением в форме откладывания. 102 120 100 80 60 40 20 0 Фобический Паранойяльный Изолирующая диссоциация Среднее арифметическое (мес.) Сепарирующая диссоциация Медиана (мес.) Рисунок 3-1. Сравнительная длительность различных типов откладывания***При клиническом анализе психических расстройств, сопряженных саутоагрессией в форме поведенческого откладывания было выявлено, что онипроявляются в виде особого типа нозогенных реакций и характеризуютсяклиническойгетерогенностью.Наоснованииведущегосиндромаонидиффернцируются на четыре типа: фобический, паранойяльный, компартментдиссоциативный и детачмент-диссоциативный.
Первые три типа представляютсяреакциямивпределахресурсовличности,апоследний(детачмент-диссоциативный) в рамках шизофренических нозогений. Тяжесть перечисленныхтипов нарастает от наиболее легкого фобического типа через сопоставимые потяжести паранойяльный и компартмент-диссоциативный к наиболее тяжеломудетачмент-диссоциативному типу. 103 Глава IV. Психосоматические соотношения и личностнаяпредиспозиция у больных злокачественными новообразованиями снозогенными аутоагрессивными реакциямиВдоступнойзлокачественныхнаучнойлитературеновообразованийанализиихклиническихпрогнозапроявленийосуществляетсяпреимущественно по двум направлениями – оценка влияния откладывания напрогноз опухолевого процесса [46; 57; 102; 108] и установление факторов(нозогенных, соматогенных, личностных), предрасполагающих к формированиюоткладывания [76; 77; 85; 100].При этом следует отметить, что в большинстве публикаций речь не идетсобственно о нозогенных реакциях в связи с отсутствием дифференциации междуоткладыванием распознанаия (appraisal delay) и поведенческим откладыванием(behavioral delay) из которых лишь последний вариант соотносится с понятиемнозогенных реакций, используемым в настоящей диссертации.
Соответственнокруг публикаций, согласующихся с содержанием данной работы, посвященнойсугубо проблеме поведенческого откладывания, существенно сужается. Болеетого, в доступной литературе по рассматриваемой проблеме нами не выявленопубликаций, содержащих систематический и/или сравнительный анализ разныхформ поведенческого откладывания как в контексте их прогностическойценности,таксопряженногоисмеханизмовотсрочкойформированияобращениязааномальногомедицинскойповедения,помощьюприверифицированном онкологическом диагнозе. В представленном ниже текстеглавы будут последовательно изложены результаты настоящего исследования подвум обозначенным аспектам проблемы откладывания в онкологии.Влияние откладывания на прогноз злокачественных новообразованийСопряженность определённого типа откладывания со значительнымухудшением прогноза злокачественного образования убедительно показана вработеA.Paterson[97],выполненнойнаматериалепациентовсновообразованиями женской репродуктивной системы.
Автором показано 104 значимое накопление IV (отдаленной и малокурабельной) стадии опухолевогопроцесса при первом обращении за лечением у пациенток с т.н. поведенческимоткладыванием (т.е. осведомленные о наличии раковой опухоли) в отличие отбольных, обратившихся незамедлительно (без откладывания), либо с небольшойзадержкой, связанной с недостаточным распознаванием/информированностью(откладывание распознавания) симптомов как признаков злокачественногоновообразования.В последующем A. Henderson [59; 60] предположил существованиеразличных по структуре вариантов поведенческого откладывания, частичносопоставимых с выделенными в настоящей диссертации фобическим идиссоциативным типом, высказывая предположение (не подтвержденное однакосоответствующим сравнительным анализом), что второй из выделенных типовможет быть сопряжен с более выраженным ухудшением прогноза выживаемости.Кроме того, в серии работ, посвященных особенностям течения онкологическихзаболеваний у больных шизофренией, сообщается (без систематическогосравненияистатистическогоподтверждения),чтоболеевыраженнаяпсихопатологическая симптоматика (без уточнения) сопряжена с накоплениемзапущенных случаев онкологического заболевания [48; 64; 65; 104].Переходя к изложению собственных результатов оценки прогностическойзначимости разных форм откладывания укажем, что в связи с представленными вглаве 2 методологическими соображениями (отличия в вариантах классификацииразличных опухолей, разный темп прогрессирования и влияния на прогноз приедином показатели TNM и т.
д.) стадирование онкологического процессаосуществлялось при помощи интегральной шкалы, подразумевающей выделениеранней18, промежуточной и запущенной стадийРаспределениепостадиямприразличныхтипахоткладыванияпредставлено в таблице 4-1. 18Следует подчеркнуть, что в данном случае термин «ранняя» отражает не собственно временные границы, а этап(в данном случае начальный) онкологического процесса. 105 Таблица 4-1. Стадии опухолевого процесса на момент первого обращения залечением в зависимости от типа откладыванияСтадияФобическийПаранойяльный КомпартментДетачмент-заболеваниятип (n= )тип (n= )диссоциациядиссоциация(n= )(n= )5 (36%)5 (19%)1 (8%)*19 (27,1%)Промежуточная 5 (29%)3 (21%)3 (11%)2 (17%)14 (20%)Запущенная6 (43%)19 (70%)*9 (75%)*37 (52,9%)Ранняя9 (53%)*3 (18%)*Всего (%)* - достоверное отличие по сравнению с долей данной стадии в среднем повыборке (p<0,05).При анализе распределения стадий онкологического процесса в общейвыборке прослеживается тенденция к накоплению запущенных новообразованийуже к моменту первичного обращения (52,9% - более половины всей выборки),что можно трактовать как следствие откладывания.Приэтомвыявляютсяотчетливыеразличиямеждувыделеннымиклиническими типами откладывания: минимальные значения при фобическомтипе, более высокие при паранойяльном и максимальные – при диссоциативномтипе откладывания (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
