Диссертация (1140292), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Наибольшей выраженности данные идеи достигают назавершающемэтапеоткладывания,определяяотказотоперативноговмешательства на уровне районной больницы.Кроме того, нельзя игнорировать вклад в оформление реакции аномалийсоматоперцепции – у больного выявляется выраженная акцентуация по типусегментарнойтолерантностьюдеперсонализациикфизическимсотсутствиемнагрузкамичувствателесномутела,высокойнеблагополучию,отсутствием страха за свое здоровье.Выявляемые в настоящем наблюдении элементы самолечения (в формеиспользования настоев трав, почерпнутых из популярной литературы) маловыражены и не достигают степени сверхценности.На госпитальном этапе несмотря на очевидную тяжесть процесса невыявляется признаков депрессии, настроение остаётся несколько приподнятым,сохраняется настрой на возвращение к активному труду несмотря на грядущую 75 калечащуюоперацию.Подобноеповедениеквалифицируетсяврамкахпсихологической модели упругости (resilience).Личность больного в данном наблюдении можно определить какпаранойяльную.
В пользу такой квалификации свидетельствует склонностьбольного к формированию сверхценных идей, подозрительность, конфликтность,монотонно приподнятый в течение жизни аффект, склонность к ручному труду сусовершенствованием и рационализацией производства и быта.Дополнительным подтверждением паранойяльного склада личности внастоящем наблюдении является имевшая место в анамнезе паранойяльнаяреакция ревности, приведшая к разводу с первой женой.Сверхценныеобразования,отмечаемыеубольного,относительностабильны и не обнаруживают тенденции к усложнению, присоединению идейпреследования, физического уничтожения, а также формируются в связи сактуальной психогенной провокацией. Кроме того, личностные аномалиибольного стабильны и не подвержены изменениям на протяжении жизни. Потомуможноисключитьпризнакирасстройствшизофреническогоспектра(паранойяльная шизофрения).С учётом этого диагноз может быть сформулирован следующим образом:нозогеннаяпаранойяльнаяреакция,сопровождающаясяаутоагрессивнымповедением в форме откладывания у паранойяльной личности.Диссоциативные реакции откладывания (n=39; 10 мужчин, 29 женщин,средний возраст – 55,9±5,8.
Средняя длительность откладывания – 58,9±21,4 мес,медиана – 27 месяцев).Как уже было отмечено выше, на диссоциативные реакции в настоящейвыборке приходится более половины всех наблюдений. Для всех описанныхдиссоциативных реакций было характерно повышенное значение по шкале DES оно было статистически неотличимо, а также не достигало значений,свойственных для диссоциативных расстройств по критериям МКБ-10 (18,2 и 20,1против 30-50). Тем не менее, обнаруженные результаты сопоставимы срезультатами у больных с истерическим и пограничным расстройством личности.
76 Сходными были и результаты по опроснику ЛОБИ, согласно которымдоминирующимитипамиреакциинаболезньбылиэйфорическийианозогнозический.Наряду с этим, именно диссоциативные реакции оказались гетерогеннымипо своим проявлениям и длительности, объединяя относительно легкиерасстройства, сопоставимые по продолжительности с откладыванием в рамкахфобических и паранойяльных реакций, и наиболее тяжелые и выраженныереакции откладывания. В связи с этим возникает необходимость в выделенииотдельных типов диссоциации, причём такое деление должно обладатьопределённой прогностической силой в отношение длительности откладывания.Врамкахнастоящегоисследованиябылапредпринятапопыткаэкстраполировать15 на модель нозогений при злокачественных новообразованияхконцепцию двух механизмов диссоциации компартмент (compartment) идетачмент (detachment) [28; 35; 62].Отличия между двумя типами диссоциации применительно к нозогеннымреакциям в онкологической практике просуммированы в таблице 3-1.Табл.
3-1. Сравнительные особенности компартмент- и детачмент-диссоциации вструктуре нозогенных реакций у онкологически больныхКлиническая картинаКомпартмент«Двойная» реакция/«Фасад» –диссоциативнаясимптоматика, «фон» –тревога.Аффективный фонНерезко снижен(тревожная депрессия)Влияние не медицинскоеповедениеМожет быть как связанос откладыванием, так иДетачментПолное элиминированиетревоги из сферысознания без признаковлатентной тревоги,совершеннаяубежденность вотсутствии заболеванияГипоманияСопряжено с грубым идлительным 15Валидность данной концепции в отношение реакций утраты была верифицирована в русскоязычной литературев работе К.
Н. Германовой [2014]. Таблица 3-1. Продолжение77 сопровождатьсяадекватныммедицинскимповедениемИстерическое РЛПреморбидКлиническаяквалификацияоткладываниемНозогенная реакция впределах ресурсовличностиИстерическаядиссоциацияПсихопатологическиймеханизмПатогенезПсихологическивыводимое состояниеШизотипическое РЛ,вялотекущаяпсихопатоподобнаяшизофренияШизофреническаянозогенная реакцияСверхценные идеиполного соматическогоблагополучияАссоциирован сдолговременнымнарушением функциимозговых структур(«hard-wired»)Согласно данной концепции диссоциация представляет собой гетерогенныйпсихопатологическийфеномен,формирующийсяпосредствоммеханизмакомпартментализации (compartment) или детачмента (detachment).Главным проявлением компартмент диссоциации является удаление из полясознания субъективно неприятных или тягостных ощущений, эмоций ивоспоминаний.
Согласно мнению E. A. Holmes [62] при компартмент(compartment) диссоциации, «будучи компартментализированным, психическийпроцесс продолжает функционировать и влиять на эмоции, когнитивныепроцессы и поведение»Диссоциация,формирующаясяпомеханизмукомпартментализации,сопоставима с истерической диссоциацией в ее традиционном понимании, и вчастности соотносится с понятием двойного сознания (doubling of consciousness)как старых [66], так и современных авторов [111]. 78 В противовес этому, детачмент диссоциация представляется ядернымнейробиологическим феноменом, 16 при формировании которого происходитполное элиминирование любых (когнитивных или эмоциональных компонентовтревоги из сферы сознания).Дальнейшееописаниедиссоциативныхнозогенныхреакцийбудетпроизводиться с учётом описанного выше деления.Компартмент диссоциативная реакция откладывания (27 наблюдений,20женщина,7мужчин.Среднийвозраст56,1±4,2лет.Средняяпродолжительность откладывания - 32±7,3 мес.; медиана – 19 месяцев).Клиническаякартинареакцийэтоготипаопределяется«двойнымсиндромом» (синдромом по типу двойного сознания), на фасаде которого имеетместо диссоциативная симптомпатика, а фон определяется тревожной реакцией.Собственно диссоциативная сиптоматика представлена сомнениями как вонкологической природе обнаруженного страдания, так и в том, что имеющиесясимптомы в принципе могут нанести вред здоровью (отрицание диагноза - denialof diagnosis и отрицание неблагоприятного влияния - denial of impact по E.
Vos иD. Haes [113]).В 15 наблюдениях (55%) при относительно малосимптоматичных ибезболезненных опухолях происходит полное отрицание наличия опухоли,больные игнорируют данную тему в разговорах, избегают читать любуюлитературу, связанную со здоровьем, а в ряде случаев (6 наблюдений, 22%) дажеформируют комплекс предохранительных мер, направленных на то, чтобымаксимально дистанцироваться от любых проявлений онкозаболевания – убираютиз ванной комнаты зеркала, не ложатся на сторону тела, пораженную опухолью,меняют распорядок упражнений на утренней зарядке, чтобы не задеть ее рукой ит.
д. 16При формировании детачмент диссоциации, в отличие от компартмента, происходит патологическая активациязон мозга, ответственных за подавление тревоги, что позволяет трактовать этот тип диссоциации как процесс,обусловленную патологичей нейробиологического субстрата (по аналогии с компьютерами - hard-wired) процесс.
79 Востальных13наблюдениях(45%)больныепризнаютналичиеопухолевого образования, однако демонстрируют наигранные сомнения в том,что имеющиеся симптомы представляют собой проявление онкологическогозаболевания. Такой вариант диссоциации имеет место в случае опухолей,сопровождающихся выраженными симптомами (нарушения дефекации, боли,кровотечения). Зачастую этими больными используются те или иные методысамолечения(неспецифическиезаживляющие,анальгетическиепрепараты,иммуностимуляторы), при этом самолечение в данном случае имеет характеристерической «двойной бухгалтерии» - больные демонстрируют убежденность втом, что происходит лечение не опухолевого процесса, а «язвы», «болячки» и т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
