Диссертация (1140292), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Спустя три месяца все жерассказал супруге о своих подозрениях в отношение опухоли, однако еще в 58 течениемесяцасопротивлялсяеепопыткамустроитьконсультацию–раздражался, сообщал, что обратится когда соберётся с силами.Согласился на обследование и лечение после того, как наросли явленияинтоксикации–сталиспытыватьвялость,утомляемость,струдомсосредотачивался на работе. Был госпитализирован в отделение химиотерапииРОНЦ.Соматическое состояние:Общее состояние относительно удовлетворительное.
Нормостеническоготелосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые.Подкожныйжировойслойразвитумеренно.Шейные,подчелюстные,надключичные, подмышечные, лимфоузлы не увеличены. Болей в костях, суставах, мышцах нет, атрофии мышц не выявлено. Сознание ясное. Дермографизмкрасный.
Сон нормальный. Щитовидная железа не увеличена. Нарушения обменане отмечаются. По органам дыхания жалоб нет. Форма грудной клеткицилиндрическая, ЧД 18 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненная.Перкуторно ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. В легкихдыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. АД 130/90мм.рт.ст. Осмотр области сердца без особенностей. Сердечный и верхушечныйтолчок в 5-м межреберье по средне-ключичной линии.
Границы сердца: правая –правый край грудины, верхняя – 2-е межреберье слева по средне-ключичнойлинии, левая – в области верхушечного толчка. Тоны сердца приглушены. ЧСС 85в минуту. Ритм синусовый, наполнение и напряжение удовлетворительные. Языкчистый, влажный. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Жалобы наболи в эпигастрии. Форма живота плоская. Тонус брюшных мышц сохранен.Пальпация органов брюшной полости безболезненная.
Границы печени посредне-ключичной линии: верхняя – 6-е межреберье, нижняя- край реберной дуги.Крайпеченизаостренный,консистенцияэластичная.Припальцевомисследовании прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, навысоте пальца без патологических образований. Функция кишечника ненарушена. Селезенка не пальпируется, границы по ср. подмышечной линии: 59 верхняя – 9-е ребро, нижняя – 11-е ребро. Мочеиспускание свободное. Пальпацияпочек безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.Молочные железы, женские половые органы без патологии. По данным осмотрауха, горла носа патологии не выявлено.
Зрачки OD=OS.Описание проявлений основного заболевания: В области правого яичкапальпируется сращенное с ним объёмное образование округлой формой около 2см в диаметре плотно-эластической консистенции.Данные лабораторных и инструментальных исследований.Общий анализ крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,8 1012/л, ЦП 0,89,лейкоциты 4,3 109/л (п/я 1%, с/я 60%, лимф.
29%, мон. 9%, эоз. 1%), СОЭ 4 мм/ч.Биохимический анализ крови: общ.белок - 70,6 г/л, глюкоза – 4,7 мммоль/л,креатинин – 60 мкмоль/л, общ.билирубин – 6,5 мкмоль/л.Ферменты сыворотки крови: АСТ – 17,8 Ед/л, альфа-амилаза 68 Ед/л;Коагулограмма: фибриноген 304 мг/дл, протромбин 89%, РКМФ этанолтест – отрицат.Антитела к ВИЧ не обнаружены. Реакция Вассермана – отрицат.Общий анализ мочи: рН - 6, уд.вес - 1020, белок, сахар - нет, лейк.
- 3-2 вп/зр, эрит. - 0-1.Цитологическое исследование ткани опухоли: в представленном образцеотмечаются атипичные клетки округлой формы, базофильной окраски спреобладанием вакуолей. Также отмечаются фибробласты и гистоициты, очаговнекроза не выявлено. Заключение: типичная семинома.УЗИ: данных за отдаленные метастазы не выявлено.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: патологии невыявлено.Неврологическоесостояние:Общемозговыхсимптомовнет.Зрачкиправильной формы, D=S. Носогубные складки симметричны. Язык по среднейлинии.
Двигательных, координаторных расстройств не выявлено. В позе Ромбергаустойчив. Чувствительность сохранена. Сухожильные и надкостничные рефлексысимметричные. Патологические знаки отсутствуют. 60 Диагноз: Типичная семинома правого яичка, Т3N2M0.Психический статус: опрятно одет, моложав. Выглядит встревоженным,после того как узнает, что общается с психиатром, с радостью соглашается наконсультацию, просит назначить препараты для «успокоения нервов».Жалуется на выраженную тревогу за здоровье, в течение дня не можетотвлечься от опасений по поводу прогноза заболевания. Состояние ухудшается вовремя обследований, консультаций – тогда появляются неприятные ощущения втеле – тянущие боли в области яичка, тошноту, одышку, сердцебиения.Сообщает, что избегает чтения истории болезни, делегирует врачамвопросы лечения, во всем с ними соглашается.
Не хочет знать какие-либоподробности о своем заболевании из страха, что сообщат о фатальном прогнозе.При этом всем рекомендациями врачей следует с большим педантизмом – почасам засекает, когда надо пить препараты, все по несколько раз уточняет.Боится предстоящего лечения, говорит о нем с неохотой, однако понесколькоразвыясняет,тяжелолибудетпереноситьсяхимиотерапия,переспрашивает, не удастся ли вылечится без оперативного вмешательства,которое вызывает наибольший страх.Настроение снижено с преобладанием пессимистического отношения ксложившейся ситуации, охвачен мыслями о плохом прогнозе.
Сообщает, чтосмотрит телевизор без удовольствия, не испытывает отчётливой радости отпосещения родственниками. Суточного ритма в состоянии не выявляется,выраженность подавленности колеблется с зависимости от внешних событий.Суицидальных мыслей, витальной тоски не выявляется.Винит себя в том, что задержался с обращением за квалифицированноймедицинской помощью, убежден, что тем самым ухудшил свой прогноз.Сообщает, что с первых минут обнаружения опухоли знал, что следует лечиться,однако в связи с выраженной тревогой не мог собраться, со слов «каждый разсобирался принять решение об обращении к врачу и всякий раз ждал еще». 61 Клинический разбор: откладывание обращения за медицинской помощьювданномнаблюдениинозогеннойреакции.манифестируетВпользувтакойрамкахтревожно-депрессивнойквалификациисвидетельствуетдоминирование на всем протяжении реакции выраженных страхов за здоровье(нозофобии cum materia).
В структуре тревоги также отмечаются транзиторныесоматоформные расстройства, амплифицирующие проявления онкологическогозаболевания, однако подчиняющиеся в своем течении закономерностям динамикитревоги.Явления диссоциации в структуре реакции в данном наблюденииминимальным–признаниеналичияонкологическогозаболеванияинеобходимости лечиться представляется полным, а опасения по поводу прогнозазаболевания не только не приуменьшены, но и гипертрофированно усилены.Реакцияманифестируетупациентастревожным-мнительнымрасстройством личности [7; 24].
В пользу такой квалификации свидетельствуетстойкое наличие в течение жизни таких черт, как нерешительность, избеганиеработы, связанной с ответственностью, боязливость, легкость формированиятревожных реакций, сочетающиеся с гиперчувствительностью в межличностнойсфере, повышенным чувством ответственности, сентиментальностью.Подобная квалификация подтверждается также данными семейногоанамнеза – отмечается накопление расстройств личности тревожного круга.Кроме того, необходимо отметить, что у отца пробанда в настоящем наблюденииотмечаласьсходнаяреакциянаонкологическоезаболевание,такжесопровождающаяся откладыванием, что позволяет трактовать откладывание вданном семейном наблюдении в качестве «сквозного симптома» [11].В связи с тем, что в данном наблюдении тревожная депрессияманифестирует у тревожно-мнительной личности, следует особо обсудить ееприроду. Такой тип преморбида предрасполагает к формированию эндогенныхтревожных депрессий [26], а потому, несмотря на формальное развитиедепрессии, в данном наблюдении после установления диагноза, следуетисключить ее связь с явлениями циркулярной меланхолии.
62 В пользу нозогенной квалификации свидетельствует подчиненность ритмадепрессии внешним факторам – усиление симптоматики после неблагоприятныхизвестий, обследований, в то время как типично циркулярный ритм с ухудшениемутромотсутствует.Содержательныйкомплексдепрессииограниченпредставлениями о возможном неблагоприятном прогнозе заболевания и лишенидей малоценности и вины, типичных для циркулярной меланхолии.Наличие расстройств шизофренического спектра в настоящем наблюденииможет быть со всем основанием отвергнуто на основании двух аргументов – вопервых, в настоящем наблюдении отсутствуют расстройства мышления,нарушения эмоциональной сферы. Во-вторых, жизненная кривая больногохарактеризуется стабильностью без тенденции к аутохтонной динамике снарастанием фобических проявлений, избегающего поведения или личностныхизменений.Необходимо отметить очевидный вклад предшествующего контакта сонкологическими заболеваниями в оформление наблюдаемой реакции.
Больнойперенесдепрессию,обусловленнуюсмертьюотцаотонкологическогозаболевания. По завершении депрессии у больного сохраняются стойкие ивыраженные проявления канцерофобии, кроме того, на психологическом уровнепроисходитформированиестойкихпредставленийобесполезностисовладающего поведения в отношение онкологической патологии [83].Нагоспитальномэтапесостояниеопределяетсятакжетревожно-депрессивной нозогенной реакцией, однако после свершившегося контакта смедицинскими службами поведенческий компонент откладывания подвергаетсязакономернойредукции,асамоизбегающееповедениепредставленоисключительно избеганием информации об онкологическом заболевании.Диагноз может быть сформулирован следующим образом: тревожнодепрессивная нозогенная реакция, сопровождающаяся откладыванием у пациентас тревожно-мнительным расстройством личности.
63 Паранойяльные реакции откладывания (14 набл., 10 мужчин,женщины,среднийвозраст59,8±7,2лет,средняя4продолжительностьоткладывания 30,8±17,7 месяце, медиана - 24 месяца).Клиническая картина паранойяльных реакций откладывания определяетсясверхценными идеями, содержание которых было неоднородным. На первомместе по распространённости отмечались сверхценные идеи самолечения исамостоятельной борьбы с проявлениями недуга (выявлены в 10 наблюдениях,71%), реже отмечалась сверхценная одержимость работой, не оставляющая местазаботе о здоровье (6 набл., 43%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
