Диссертация (1140286), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И.М.Сеченова МинздраваРоссии 28 августа 2014 г.Объем работы.Диссертация изложена на 174-х страницах машинописи, состоит извведения, обзора литературы, 6-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 159 источников, из которых 104 - зарубежных авторов.
Работа иллюстрирована 50 рисунком и 42 таблицами.10Глава 1. Аналитический обзор литературы.Среди заболеваний опорно-двигательной системы статические деформациистоп и, в том числе hallux valgus, по частоте занимают одно из первых мест(22, 23, 37, 58, 155 и др.). По данным мировой литературы (17, 91, 76, 77),ортопеды, не придерживаясь одного способа, дают различные критерии длявыбора методики операции.
Многообразие методик и несовершенствобольшинства из них часто приводит к рецидиву и к развитию тяжелых вторичных деформаций стоп, значительно ухудшающих их функцию (59, 67,79).Таким образом, большая распространенность патологии, особенно в пожилом возрасте, и отсутствие надежных методов оперативного лечения, заставляют ортопедов изыскивать новые малотравматичные методы лечениябольных старческого возраста, имеющих, как правило, тяжелую соматическую патологию.1.1.Некоторые вопросы нормальной анатомиии биомеханики стопы.Стопа выполняет три основные функции: 1) рессорную, 2) балансировочную, 3) толчковую (34).
Статическое плоскостопие и hallux valgus приводятк ухудшению функции стопы. Любая операция, произведенная с цельюкоррекции hallux valgus, изменяет функцию стопы по сравнению с той, которая была до операции и той, которая имеется в норме (35, 85). Функциястопы является важнейшим положением, которое принимается во вниманиепри выработке показаний к операции на стопе и при оценке состояния стопыпосле лечения.11Сводчатое строение стопы дает возможность воспринимать нагрузку и регулировать деятельность мышц в соответствии с реакцией опоры (10). Своеобразие анатомического строения стопы обеспечивает характер реакцииопоры нижней конечности.
В стопе имеется 20 суставов, которые в суммеобладают 24 степенями свободы. Эти сочленения дают возможность стопеактивно «отслеживать» неровности опорной поверхности. Основные изменения со стопой происходят во время ее переката. При перекате стопы телусообщается ускорение. Перекат состоит из переднего и заднего толчков, атакже промежуточной фазы. Во время переднего толчка стопа касается опоры пяткой.
При этом пальцы стопы находятся в положении разгибания. Вовремя промежуточной фазы опоры стопа опирается всей подошвенной поверхностью. В этот период происходит уменьшение свода стопы, во-первых,с целью амортизации, и, во-вторых, для того, чтобы стопа приобрела упругость, необходимую для участия в заднем толчке (Bar-David). Во время подготовки стопы к заднему толчку создается вертикальное ускорение общегоцентра масс, что формирует второй максимум реакции опоры. Во время заднего толчка происходит разгибание пальцев в плюснефаланговом суставе, азатем их сгибание.Амплитуда движений в 1-м плюснефаланговом суставе достигает 83 (94,95).
Разгибание пальцев во время заднего толчка при ходьбе босиком достигает 60. При ходьбе в мягкой обуви разгибание равно 45 - 50, а в обуви ствердой подошвой 25 - 30 (68).С механической точки зрения стопа представляет собой рычаг второго рода.В этом рычаге плечо силы длиннее, чем плечо сопротивления. Плечо силыпредставляет собой расстояние между точкой опоры в переднем отделе стопы и точкой прикрепления трехглавой мышцы к пяточной кости. Плечо сопротивления представляет собой расстояние между точкой опоры и точкойприложения массы тела в голеностопном суставе.
Рычаг второго рода сдлинным плечом силы представляет собой устройство для выигрыша силы.12Эта сила развивается задней группой мышц голени во время отталкиванияот опоры.В стопе имеются несколько систем рычагов, которые действуют в разныхплоскостях и позволяют совершать разнообразные движения. При перекатестопы вначале осуществляется опора на всю стопу, а затем на ее носочнуючасть. Это приводит к тому, что в сагиттальной плоскости происходитуменьшение плеча силы трехглавой мышцы.
На уровне плюснефаланговыхсуставов имеется две оси переката - поперечная ось через головки 1-й и 2-йплюсневых костей и косая ось через головки 3-й, 4-й и 5-й плюсневых костей (рис. 1).Рис. 1. Оси переката стоп.При перекате через поперечную ось относительно большую роль в процессеотталкивания играет 1-й палец. При перекате через поперечную ось плечосилы отталкивания на 20% больше, чем через косую ось. Наличиедвухосей позволяет балансировать стопой и осуществлять быструю ходьбу понеровной поверхности (76).Во время разгибания в 1-м плюснефаланговом суставе происходит смещение сесамовидных костей в пределах 10 мм.
Сесамовидные кости припод-13нимают сухожилие короткого сгибателя большого пальца, отводя его от осивращения плюснефалангового сустава и, таким образом приводят к увеличению плеча действия силы этой мышцы. В норме относительно большаянагрузка приходится на медиальную сесамовидную кость (89, 90).Для измерения давления под стопой применяются приборы и устройства,использующие ряд принципов регистрации изменения физических величин:механический, тензометрический, ёмкостной, оптический. Исследованияраспределения давления под стопой при hallux valgus проводились на протяжении более 50 лет с помощью этих различных устройств.В 1976 г.
K. Nicol (цит. по 73) разработал измерительную систему, котораядействовала на ёмкостном принципе. В последствие были предложены ёмкостные измерительные маты и платформы, которые и были использованы внашей работе.Stokes et al (151) писали, что распределение нагрузки зависит от формулыплюсневых костей. Они указывали, что величина нагрузки определяетсястепенью опущение плюсневых костей в подошвенном направлении.По данным Scranton P. (139) величина давления под головкой 1-й плюсневойкости зависит от степени ее ротации. Распределение нагрузки, а именно, величина и длительность давления на разные участки стопы определяется действием многих факторов, главными из которых являются особенности анатомического строения, мышечный баланс, вес тела и скорость ходьбы (138).В.
М. Мицкевич (35) установил, что рост максимального давления под стопой является показателем прогрессирования деформации стопы, в частности, уплощение её поперечного свода. Нормальное максимальное давлениепо данным автора равнялось 15,5 ± 1,1 н/см2. В.А. Мицкевич отметил, что убольных hallux valgus увеличение угла вальгусного отклонения 1-го пальцаболее 30 происходит на фоне значительного опускания плюсневых костей,что, в свою очередь, является причиной роста максимального давления.14Таким образом, вальгусная деформация 1-го пальца является полиэтиологическим ортопедическим заболеванием, основной пусковой причиной которого является поперечное плоскостопие. Деформация 1-го пальца происходит в результате действия ряда факторов, как внутреннего, так и внешнегопроисхождения.Особенности исследования и оценки состояния стопы приhallux valgus.Для выработки тактики оперативного лечения важное значение имеет объективное определение состояния стопы у данного больного.
При этом первостепенное значение имеет рентгенологическое обследование. Однакоизмерение величины угла 1-го пальца по рентгенограммам в переднезаднейпроекции страдают большой неточностью. Ошибки измерения в 2-3 непозволяют правильно оценить динамику угла 1-го пальца у одного и того жебольного до, и после коррекции деформации. Для более достоверной оценкисостояния больного, измерения угла 1-го пальца необходимо дополнять другими измерениями и другими методами исследования (127). Больше всего свеличиной угла 1-го пальца коррелирует такой показатель, как ширина переднего отдела стопы (101).В зависимости от ширины, стопы подразделяются на три группы: А, B и С.Независимо от степени деформации стопы и независимо от возраста чащевсего встречаются стопы группы B, в которой ширина колеблется от 8,0 до11,0 см (80, 81).Увеличение числа операций на плюсневых костях потребовало системы измерения длины этих костей.
Для сравнения результатов вмешательств наэтих костях чаще всего определяется их относительная длина. Длина 1-йплюсневой кости по отношению ко 2-й плюсневой кости составляет в норме, по данным Saragas N. (145), 82% (рис. 2).15Рис. 2. Нормальное соотношение длины 1 и 2 плюсневых костей.Увеличение относительной длины 1-й плюсневой кости при hallux valgusбыло отмечено В.А.Мицкевичем (35). Относительно длинная 1-я плюсневаякость способствует развитию вальгусной деформации 1-го пальца.Оценка состояния стопы больного является основой стандартизации лечебного процесса.
Существуют различные системы оценки функциональногосостояния стопы. По этому поводу только в англоязычной литературе с 1980по 1993 г. было опубликовано более 1600 работ, в которых приводилисьразличные критерии оценки.Так, в 346 публикациях, была произведена оценка с помощью количественных методов, в 328 работах была произведена оценка на основании степенитяжести деформации сегмента конечности, в 167 публикациях использованытолько клинические факторы, а в 151 работе были применены как клинические, так и рентгенологические факторы, в 56 работах оценивалась динамика состояния больных после лечения и т.д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
