Диссертация (1140284), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Ripping[147] в своей работе говоря о простых формах меланхолии и мании приводитданные о гетерогенности их клинической картины (с явлениями ступора,двигательного возбуждения) и относит, хотя и относит к соматогениям, нонозологически разграничивает «физиологическое уныние в конце беременности»и послеродовую манию. В своей классификации автор сообщал о 53,6% (82наблюдения), перенёсших послеродовою меланхолию, из низ 32 пациентки 13страдали «простой меланхолией», 4 – «меланхолией с последующей манией», 7 «меланхолией с последующим помешательством», 1 – «меланхолией споследующим циркулирующим сумасшествием». Остальные перенесли сперваманиакальную фазу: 4 – «мания с последующей меланхолией», а также двоепациенток «манию с последующим помешательством». Говоря о состоянии сосменой аффективной фазы (комбинированная форма послеродового психоза«Melancholie mit folgender Manie»), автор приводит клинический случайформирования развёрнутого депрессивного бреда греховности, возникшего послепродромного периода в виде послеродовой депрессии и сменившегося эпизодомдурашливойаффективныхмании.Несмотрясостояний,насогласнохронологическуюмнениюучёного,последовательностьонинеявляютсяпродолжением друг друга, а представляют собой отдельные нозологическиеединицы: в качестве иллюстрации к первой группе автор приводит примерклинического случая женщины перенёсший бред преследования.
По мнениюавтора, динамика ее состояния не является последовательно смеющейся картинойсимптомов, а отдельными клиническими единицами: послеродовая меланхолия,по мере угасания которой нарастает бред преследования и сменяетсямегаломаническим бредом величия.Представитель британской школы психиатрии G.H. Savage [152], как и егопредшественники, рассматривает ПРД исключительно в контексте послеродовогодепрессивного психоза, выделяя формы с преобладающим бредом преследованияи депрессивным бредом самообвинения.Один из, достойных упоминания, отечественных авторов, упоминавшихпослеродовую депрессию, стоит отметить работу Жданова И.Д «Психозыпослеродового периода с этиологической и судебно-медицинской точки зрения»[5], в рамках диссертационного исследования на соискание звания докторамедицинских наук, изучившего на примере изученных 87 больных с выявленнымпослеродовым психозом, описывает 4 случая послеродовой депрессии, какпредвестника послеродового психоза, среди которых рассказывает о случае ПРД,как очередного неспецифического эпизода снижения настроения.
14В начале XX века классик психиатрии E. Kraepelin [100] привнёс новоевеяние в теорию этиологии послеродовых расстройств психики, во-первых,акцентируя внимание не на психотических симптомах, а на аффективномсодержании эпизодов психического неблагополучия, во-вторых, одним из первыхрассматривая данный эпизод, не отдельно, как изолированное состояния, а вконтексте череды повторяющихся депрессивных или маниакальных эпизодов, темсамым определяя современные воззрения на генез ПРД: «Послеродовая мания –лишь звено в цепи приступов маниакально-депрессивного помешательства.Поэтому пуэрперальный период не может считаться причиной болезни, а являетсяискрой, предваряющей ее вспышку».
Таким образом им была отграничено второенаправление изучения места ПРД в динамике психопатологических расстройств,которая со временем практически полностью затмила первоначальную точкузрения о самостоятельной природе послеродовых расстройств настроения.Начиная с 20-х годов прошлого века получила развитие теория огетерогенностиструктурыизмененийпсихическогонеблагополучиявпослеродовом периоде, так W. Runge (цит. по [11]) рассматривал феноменнарушений психики у рожениц как неоднородную группу: в 25% изученных имслучаев он диагностировал аменцию, в 35,8% случаев — шизофрению, в 19,6%случаев — маниакально-депрессивный психоз, в 6,6% — эклампсию, в 7,8% —психогенные нарушения.
Такой же точки зрения придерживался также и G. Еwald(цит. по [14], до 33% составляли инфекционные психозы, а остальное, по мнениюавтора, являлось обострением или началом шизофрении или маниакальнодепрессивногопсихоза,неспецифическимт.е.ПРДобострениемилиужепослеродовыхпсихозсуществовавшегоявлялисьпсихическогонеблагополучия.В отечественной литературе прошлого столетия не отмечалось какединствамненияопроисхождениипослеродовыхдепрессий,такисамостоятельных мнений о его патогенезе или масштабных клиническихисследований.ВчастностиМолоховА.Н.[11]всвоеймонографии«Психогинекология» писал, что депрессии в послеродовом периоде могут быть 15вызваны, как соматогенными причинами и характеризоваться преимущественноастенической клинической картиной, так и быть психогенными, например, в ответна смерть ребёнка или эндогенными, чаще являясь продромом для возникновениясимптомов первого ранга (бреда преследования, кататонических включений),приводя некоторые аналогии с инфекционными психозами, описанными K.
Kleist[117]. В отношение прогноза течения Молохов А.Н. считал послеродовое началозаболевания более предпочтительным, чем во время беременности, в связименьшейдлительностьюпослеродовойаффективнойфазы.Говоряопослеродовой шизофрении автор в первую очередь акцентирует свое внимание навозникновение послеродовой кататонии, однако, уточняя ее специфическуюпатопластику с преобладанием тревожного возбуждения над ступором,ипредупреждает о быстром нарастании дефекта и нарастания когнитивногоснижения при отсутствии лечения и частом повторении приступов.Среди отечественной литературы прошлого столетия также можно отметитьсохраняющиеся, со времён первых изысканий на тему ПРД, мнения опсихогенной или соматогенной провокации, и лишь некоторые труды, указывалина взаимосвязь ПРД и шизофрении. Среди сторонников ПРД как результатавлияния соматического стресса, можно выделить работы Л.Ф.
Смоленко [17],которая говорила о важности неблагоприятного ситуационного влияния наженщину, находящуюся в истощении сил, соотнося данное явление с «реакциейизменённой почвы» [6]. Несмотря на то, что от теории токсического влияния иливажности родовой травмы, в связи с появлением мер септики и антисептики,научное сообщество начало отходить еще в конце XIX столетия, но вотечественной литературе до сих пор находятся упоминания чисто соматогеннойтеории возникновения послеродового психического неблагополучия. [9; 11; 17;21; 22]. В частности, Е.А. Чернуха, А.Д. Соловьева с соавт. [22] писали опревалировании психических расстройств в послеродовом периоде послесамопроизвольных осложнённых родов, родоразрешения путём плановогокесарева сечения и вследствие нарушения сна.
16Отечественный психиатр А.В. Снежневский [20] в изданном под егоредакциейтруде«Шизофрения.Мультидисциплинарноеисследование»упоминает клинические данные Т.С. Заичкиной изучавшей формы шизофрении,специфической для послеродового периода. В силу особенностей выборки, вкоторую входили пациентки преимущественно психотическими формами (в томчисле и депрессивно-бредовыми) послеродовых состояний, были выделеныпериодический или приступообразно-прогредиентный тип течения эндогенногопроцесса, с клинической картиной наиболее характерной для «неосложнённыхформ» данных видов приступов.
Для преморбидных особенностей автор уточняетпреобладание среди пациенток эндокринопаток и женщин с неблагополучнымгинекологическим анамнезом, однако, основным фактором риска выводитналичие вялого течения эндогенного процесса, начавшегося еще до манифестасимптомов первого ранга. Время начала заболевания, по данным исследования,колеблется в течение первых шести месяцев после родов, обосновывая данныйпромежуток времени влиянием гормонального стресса, который являетсяпровокатором экзацербации неспецифической исключительно для послеродовогопериода манифестной шизофрении.В числе отечественных работ на тему ПРД, стоит отметить диссертационноеисследование А.А.
Прибыткова [14] «Клинические особенности депрессивныхрасстройств невротического уровня в послеродовом периоде», в рамках которогосплошнымметодомбылиобследованы882родильницы(обследованиепроисходило в роддоме, что значительно повышало количество зафиксированныхдепрессивных состояний за счёт спектра расстройств адаптации), из которых у104 (11%) были выявлены признаки депрессии, разделённые на 4 подвида:тревожно-депрессивный тип (51,9%), истеро-депрессивный тип (18,3%), астенодепрессивный тип (17,3%), меланхолический тип (12,5%). Среди обследованных у62,5 % глубина расстройств ограничивалась легкими проявлениями, а в 37,5 умеренными. Лишь у 5,8 % пациенток наблюдалась эндогенная депрессия (чтоответствовало данным по психиатрическим стационарам). В личностном планепреобладали истерические, астенические и тревожные типы. 17Во второй половине XX века в среди европейских специалистов в областипсихиатрии наметилась тенденция к концептуализации ПРД, как отдельногосостояния, тем самым определив новую точку зрения на место послеродовыхсостояний в клинических классификациях.
Так, в 1968 г. B. Pitt в работе «Atypicaldepressionfollowingchildbirth»(Атипичнаядепрессия,следующаязадеторождением)» предложила термин «депрессия послеродового периода»,отделяя ее от клиники типичного депрессивного эпизода,подчёркиваяпреобладание тревоги при данном виде аффективных расстройств [141].Вслед за этим R. Кumar и K. M.
Robson [102] вводят понятие перинатальнойпсихиатрии. В своем труде авторы указывают на существование послеродовыхдепрессий,атакжепуэрперальныхпсихозов(распространённостьвсехпослеродовых состояний, включая депрессии, по данным автором в течениемногих десятилетий остаётся практически неизменной – 1:1000,) в послеродовомпериоде.Послеродовая депрессияДепрессиявпослеродовомпериоде(ПРД)-серьёзнаяпроблемапсихического здоровья женщин.
Последствия ПРД влияют на благополучие семьироженицы психологическое развитие ребёнка [36; 135]. ПРД у молодой материдезадаптирует женщину [164], влияет на уклад семьи бремя незапланированныхэкономических трудностей: повторные госпитализации(до 63,%, как впсихиатрические, так и соматические стационары) [156], увеличение сроковдекретного отпуска и последующая. [72; 131; 178]. В исследовании C. T. Beck[32], посвящённому изучению влияния послеродовой депрессии когнитивное ипсихическоеразвитиеребёнкабылодоказанохудшеекогнитивноеиповеденческое развитие у детей старше одного года, за счёт сниженияматеринской чувствительности и нарушения взаимосвязи «мать-ребёнок»,нарушение сна у младенца из-за нечувствительности матери к потребностямребёнка.[1; 79].
Снижение настроения в послеродовом периоде приводит кпрекращению лактации и естественного вскармливания ребёнка, что в свою 18очередь нарушает формирование иммунной системы новорождённого [167]. Вслучаях, когда снижение настроения у пациентки исподволь началось еще дородов, возрастает риск худшего развития плода в утробе матери: снижения наборавеса и интенсивности внутриутробного развития [140; 169].Дефиниция. Согласно МКБ-10 послеродовая депрессия -психическоерасстройство, связанные с послеродовым периодом, которые не соответствуюткритериям, применяемым к расстройствам, классифицированным в каких-либодругих рубриках этого класса в течение шести недель после родов. По критериямDSM-V диагноз ПРД рассматривается в рубрике депрессий, возникших воколородовой период в течение четырёх недель после рождения ребёнка, МКБ 10допускает возникновение ПРД , а в рекомендациях ВОЗ сроки развития ПРДдостигают 12 месяцев после родов.На основе классического эпидемиологического исследования, проведённогов 70х-80х годах Kendell и соавторами [90], отмечена необходимость увеличениясрока возникновения ПРД на срок до 90 дней после рождения ребёнка иподтверждены в современных исследованиях Munk-Olsen T et.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
