Диссертация (1140273), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В то же время уровень общего холестерина у пациентов с циррозом висходе заболеваний печени другой этиологии снижается в силу снижения синтетическойфункции гепатоцитов, поэтому индекс Forns у таких больных может иметь совершенно другуюинтерпретацию [57].Alempijevic и соавт. выполнили исследование по оценке эффективности различныхбиохимических маркеров и их соотношений (APRI, AAR, отношение АЛТ/АСТ, отношениеАЛТ/щелочная фосфатаза (ЩФ), отношение АЛТ/Г-ГТ, отношение АЛТ/холестерин) длядиагностики фиброза и гистологической стадии заболевания у 112 пациентов c ПБЦ.Установлено, что наибольшей чувствительностью и специфичностью, 47,5% и 75%соответственно, в диагностике ранних (ПБЦ I-II стадии) и поздних (ПБЦ III-IV стадии) стадийПБЦ обладал индекс AAR (AUROC 0,66) [22].Nyblom и соавт.
также оценивали чувствительность и специфичность индекса AAR длядиагностики тяжелого фиброза/цирроза печени у пациентов с ПБЦ. В ретроспективноеисследование были включены данные 160 пациентов с ПБЦ, данные гистологическогоисследования печени были доступны для 87 пациентов, 34 пациентам была выполненатрансплантация печени. Результаты работы свидетельствуют об увеличении отношенияАСТ/АЛТ у пациентов с циррозом печени (F4) в исходе ПБЦ. Авторы установили, что значениеиндексаAAR≥1,1счувствительностью82%испецифичностью79%позволяетдиагностировать цирроз печени (F4) у пациентов с ПБЦ (прогностическая ценностьотрицательного результата – 92%, а положительного результата – 61%).
При оценке влияниятерапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) на величину индекса AAR на примере 34пациентов, которым была выполнена трансплантация печени (использованы результатыанализов крови, взятые непосредственно перед хирургическим вмешательством), статистическизначимые различия в величине индекса AAR между пациентами, получавшими УДХК ипациентами, не получавшими такой терапии, не зарегистрированы [109].Согласно результатам исследования 386 пациентов с ПБЦ значения индекса APRI >0,54на момент постановки диагноза свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе (летальныйисход или операция трансплантации печени; скоректированное отношение шансов (ОШ): 2,40;p<0,001). Авторы также показали, что при одинаковых значениях APRI прогноз пациентов, неответивших на терапию УДХК, был хуже, чем прогноз пациентов, у которых терапияпрепаратом была эффективной (p<0,001) [132].
27 В результате анализа данных литературы было найдено три исследования по оценкехарактеристик диагностической значимости индекса APRI у пациентов с аутоиммуннымгепатитом (АИГ). В одно из них были включены 42 пациента с АИГ, 164 пациента с ХГС и 30пациентов с НАЖБП [53].
В соответствии с полученными результатами, значения AUROC привыраженном фиброзе (F ≥2) составили 0,776 при ХГС, 0,564 при НАЖБП и 0,602 при АИГ.Значения AUROC при тяжелом фиброзе (F ≥3) были следующими: 0,803, 0,568 и 0,532 приХГС, НАЖБП и АИГ соответственно. Значения AUROC при циррозе печени (F4) составляли0,830 при ХГС и 0,599 при АИГ. Авторы сделали заключение о невозможности примененияиндекса APRI для диагностики выраженного (F ≥2), тяжелого фиброза (F ≥3) или циррозапечени (F4) у пациентов с АИГ.В своей работе Abdollahi и соавт. [20] изучали эффективность индексов APRI, AAR иFIB-4 при хронических гепатитах различной этиологии.
Так, в исследование были включены221 пациент, из них 95 больных ХГВ, 46 больных ХГС и 80 больных АИГ. Авторы показали,что качество моделей APRI, AAR и FIB-4 для диагностики выраженного фиброза печени (F3-F6по шкале Ishak) у пациентов с АИГ является неудовлетворительным (APRI: AUROC=0,570;AAR: AUROC=0,570; FIB-4: AUROC=0,550), несмотря на высокую точность индексов APRI,AAR и FIB-4 у больных ХГС и ХГВ (AUROC: 0,840; 0,640 и 0,840 и 0,760; 0,550 и 0,780соответственно).Наконец, авторы третьего исследованя, Gutkowski и соавт. [75], на основаниирезультатов корреляционного анализа и логистической регрессии разработали собственнуюмодель неинвазивной оценки фиброза печени у пациентов с АИГ, включавшую уровеньальбумина,общегобилирубина,АЛТ,количестволейкоцитовитромбоцитов.Чувствительность и специфичность рассчитанной модели для определения выраженногофиброза печени (F ≥2) составляли 62% и 96% соответственно.Таким образом, результаты исследований у пациентов с хроническими заболеваниямипечени различной этиологии указывают, что применение индексов, объединяющих непрямыемаркеры фиброза, позволяет с высокой точностью выделить группу пациентов с выраженным итяжелым фиброзом/циррозом печени, а также группу пациентов с минимальной степеньюразвития фиброза печени, однако ни одна из этих шкал не обладает достаточнойинформативностью для диагностики умеренного фиброза печени.
Эта категория пациентовполучила условное название «серой зоны». И именно у таких пациентов определение стадиифиброза печени, несмотря на прогресс в области неинвазивной диагностики фиброза, все ещесопряжено с необходимостью проведения биопсии [41]. 28 1.4.2 Прямые сывороточные маркеры фиброзаК прямым маркерам фиброза относят биохимические показатели, экспрессируемыевнеклеточным матриксом печени, продукты синтеза и распада внеклеточного матрикса, а такжеферменты, участвующие в регуляции всех перечисленных выше процессов.
Таким образом,тесты, учитывающие такие показатели, способны дать количественную оценку содержанию,степени развития и характеру распределения внеклеточного матрикса в печени. Однакоанализы с определением таких маркеров в периферической крови являются дорогостоящими, ачувствительность и специфичность одного такого теста для оценки стадии фиброза являетсянизкой [33].Согласно мнению большинства исследователей, прямые сывороточные маркеры фиброзаобладают большей точностью для диагностики фиброза по сравнению с непрямымисывороточными маркерами.
Кроме того, было установлено, что индексы, учитывающиенесколько прямых сывороточных маркеров фиброза, обладают большей диагностическойценностью нежели тесты, включающие только один показатель [115].Кнаиболееизученнымпрямымсывороточныммаркерамфиброзаотносят:гиалуроновую кислоту, гликопротеин YKL-40, ламинин, фибронектин, α-2-макроглобулин,коллагены, в частности, коллаген IV типа, домен s7 коллагена IV типа, проколлаген III типа(или N-концевой пептид проколлагена III типа (PIIINP)), N-концевой пептид проколлагена Iтипа (PINP), N-концевой пептид проколлагена II типа, ферменты, участвующие времоделировании межклеточного матрикса, а именно, матриксные металлопротеиназы 2 и 9типа, а также тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1 типа и трансформирующийфактор роста β.
С целью повышения диагностической значимости прямых сывороточныхмаркеров фиброза были разработаны несколько индексов, объединяющих различныеперечисленные выше показатели [28].Следует отметить, что несмотря на некоторые преимущества индексов, основанных наопределении прямых сывороточных маркеров, по сравнению с индексами, учитывающиминепрямые сывороточные маркеры фиброза печени, они имеют ряд недостатков. Среди таковыхнеобходимо в первую очередь назвать отсутствие специфичности по отношению к фиброзупечени, а также ограниченную доступность таких тестов [124].В частности, известно, что гликопротеин YKL-40 экспрессируется не толькозвездчатыми клетками, но и хондроцитами, остеоцитами и гладкомышечными клеткамисосудов, поэтому даже несмотря на обнадеживающие результаты исследований по изучениюприменения этого маркера для неинвазивной диагностики фиброза печени, к оценке его уровняу каждого конкретного пациента необходимо подходить с осторожностью и в первую очередь 29 исключать другие возможные причины повышения уровня этого гликопротеина, прежде всего,воспалительные заболевания суставов и костей [73].В настоящее время известно два индекса, объединяющих исключительно прямыесывороточные маркеры фиброза: Enhanced Liver Fibrosis score® (ELF) (запатентованнаяформула, учитывающая уровни гиалуроновой кислоты, металлопротеиназы 3 типа и тканевогоингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа; Siemens Healthcare, Эрланген, Германия)[111] и FibroSpectII® (запатентованная формула, учитывающая уровни α-2-макроглобулина,гиалуроновой кислоты и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа;Promotheus Laboratory Inc, Сан-Диего, США) [28].Среди индексов, основанных как на прямых, так и на непрямых сывороточных маркерахфиброза, предпочтение в силу высокой согласованности их результатов в различныхисследованиях,следуетотдатьтреммоделям:Fibrotest®(запатентованнаяформула,учитывающая уровни α-2-макроглобулина, Г-ГТ, ApoA1, гаптоглобина, общего билирубина, атакжеполивозрастпациента;Biopredictive,Париж,Франция)[81],Hepascore®(запатентованная формула, учитывающая уровни билирубина, Г-ГТ, гиалуроновой кислоты, α2-макроглобулина, а также пол и возраст пациента; PathWest, Университет ЗападнойАвстралии, Австралия) [21] и Fibrometer® (запатентованная формула, учитывающая количествотромбоцитов, значение ПИ, уровни АСТ, гиалуроновой кислоты, α-2-макроглобулина,мочевины, а также возраст пациента; Echosens, Париж, Франция) [37].Как и в случае с непрямыми маркерами фиброза, наибольшее количество исследованийпо оценке критериев валидности тестов, включающих исключительно прямые маркеры, а такжеразличные комбинации прямых и непрямых сывороточных маркеров фиброза, выполнено упациентов с ХГС [56].Характеристикидиагностическойзначимостииндексов,объединяющихпрямыесывороточные маркеры фиброза, при хронических холестатических и аутоиммунныхзаболеваниях печени были изучены лишь в небольшом количестве исследований, включавшихкак правило пациентов с ПБЦ.В исследовании Voumvouraki и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
