Диссертация (1140273), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Тем не менее, влияние последнего фактора нарезультаты анализа следует считать незначительным, поскольку сопоставление пациентов сПСХ и ПСХ в сочетании с АИГ по отдельности, также не позволило выявить достоверныеразличия в величине лабораторных покзателей в зависимости от выраженности фиброза.В ходе сопоставления параметров у пациентов с АИГ и ПБЦ/АИГ было обнаружено, чтоуровни IgG и/или γ-глобулинов статистически значимо отличаются в зависимости от степениразвития фиброза у этой категории больных. Важно отметить, что достоверные различия вуровнях АСТ и/или АЛТ при разных стадиях фиброза в указанных группах выявлены не были.Так, уровни АЛТ у пациентов с АИГ со стадиями фиброза F2 и F4 по шкале METAVIR былиниже, чем у больных со стадиями фиброза F0-1 и F3 по шкале METAVIR, а уровни АСТ убольных со стадиями фиброза F0-1, F2 и F4 по шкале METAVIR – ниже, чем у пациентов состадией фиброза F3 по шкале METAVIR.
Что касается группы ПБЦ/АИГ, то уровни АЛТ убольных со стадиями фиброза F0-1 и F4 по шкале METAVIR были ниже, чем у пациентов состадиями фиброза F2 и F3 по шкале METAVIR, а уровни АСТ у больных со стадиями фиброзаF0-1, F2 и F4 по шкале METAVIR, так же как и у пациентов с АИГ, – ниже, чем у больных состадией фиброза F3 по шкале METAVIR. Таким образом, зависимость между величиной уровня 113 печеночных трансаминаз и стадией фиброза печени по шкале METAVIR в изучаемых группахустановить не удалось.Этот факт подтверждает высказываемое некоторыми авторами в последние годы [49; 75]предположение о том, что достижение биохимической ремиссии заболевания, определяемойкак нормализация уровней АСТ, АЛТ, IgG и γ-глобулинов, необязательно свидетельствует онаступлении гистологической ремиссии, а сохранение даже минимальной активностивоспаления в ткани печени (ИГА ≥4) влечет за собой риск формирования и прогрессированияфиброза.По нашим данным биохимическая ремиссия, определяемая как нормализация уровнейпеченочных трансаминаз и IgG [54], была диагностирована у 12 (17,2%) больных АИГ, медианаИГА у них при этом составляла 9 (минимум-максимум: 5-12).
В группе ПБЦ/АИГбиохимическая ремиссия АИГ была зафиксирована у 10 (18,8%) больных, медиана ИГА у нихбыла равна 6,5 (минимум-максимум: 4-8). Итак, ни у одного из пациентов с АИГ и ПБЦ/АИГ, укоторых была установлена биохимическая ремиссия в настоящем исследовании, не быладиагностирована гистологическая ремиссия заболевания (ИГА <4) [54], а, следовательно,сохранялся риск прогрессирования фиброза.В связи с тем, что применение лабораторных показателей, а именно АСТ, АЛТ, IgG и γглобулинов, в качестве критериев гистологической ремиссии у таких больных невозможно, дляоценки активности воспалительного процесса в ткани печени и решения вопроса опродолжительности и дозах иммуносупрессивной терапии им показано проведение биопсии,инвазивной процедуры, сопряженной с рядом недостатков.
Создание и внедрение в практикунеинвазивных методов оценки фиброза и гистологической активности заболевания у пациентовс АИГ позволит снизить потребность в проведении биопсии печени и обоснованно приниматьрешения о тактике ведения этих больных.С целью определения взаимосвязи между лабораторными, инструментальнымипоказателями и степенью развития фиброза печени у пациентов с ПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ/АИГбыл выполнен однофакторный и многофакторный анализ параметров. Набор переменных,статистически значимо ассоциированных с наличием тяжелого фиброза (F ≥3), у пациентов сПБЦ, АИГ и ПБЦ/АИГ во много совпадал и был представлен: уровнем общего и прямогобилирубина (ПБЦ: р=0,001 и р=0,002; АИГ: p<0,001 и р=0,001; ПБЦ/АИГ: р=0,004 и р=0,003соответственно),значениемПИ(ПБЦ:р=0,002;АИГ:p<0,001;ПБЦ/АИГ:р=0,001соответственно), количеством тромбоцитов (ПБЦ: р=0,004; АИГ: p<0,001; ПБЦ/АИГ: p<0,001соответственно), диаметром воротной и селезеночной вен, а также величиной продольного ипоперечного размера селезенки (ПБЦ: р=0,008, p<0,001, р<0,001 и p<0,001; АИГ: p=0,002,p<0,001, р<0,001 и p<0,001; ПБЦ/АИГ: р=0,019, р=0,002 и р=0,003 соответственно; критерий 114 Манна-Уитни для всех сравнений).
Кроме того, к факторам, достоверно ассоциированным сналичием тяжелого фиброза (F ≥3) по данным гистологического исследования печени упациентов с АИГ и ПБЦ/АИГ следует отнести: уровень альбумина, общего холестерина и γглобулинов (АИГ: p=0,017, p=0,001 и p<0,001; ПБЦ/АИГ: p=0,016, p<0,001 и p=0,005соответственно; критерий Манна-Уитни). Величина передне-заднего размера правой долипечени у пациентов с ПБЦ с умеренным и минимальным фиброзом (F <3) также быластатистически значимо меньше, чем у больных ПБЦ с тяжелым фиброзом печени (F ≥3)(р=0,028; критерий Манна-Уитни).С наличием тяжелого фиброза (F ≥3) по данным гистологического исследования печениу пациентов с ПСХ были статистически значимо ассоциированы: уровень прямого билирубина,количество тромбоцитов, величина продольного и поперечного размера селезенки, а такжепередне-заднего размера правой доли печени, диаметр селезеночной вены и возраст больных намомент проведения биопсии (р=0,022, р=0,043, р=0,006, р=0,007, р=0,017, р=0,047 и р=0,009соответственно; критерий Манна-Уитни).Тот факт, что спектр лабораторных и инструментальных показателей, которыедостоверно взаимосвязаны с тяжестью фиброза у пациентов с хроническими заболеваниямипечени различной этиологии в большинстве своем совпадают, находит подтверждение вработах зарубежных авторов [20; 87; 99; 116] и обусловлен естественным течением заболеванийпечениспрогрессированиемфиброзаиразвитиемцирроза.Вцелом,результатыоднофакторного анализа, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными,представленными в других работах, включавших, как пациентов с ПБЦ и ПСХ [45; 46; 109], таки смешанные группы больных [20; 116].Тем не менее, переменные, статистически значимо ассоциированные с наличиемтяжелого фиброза печени (F ≥3) у больных АИГ в этом исследовании, отличались отпеременных, описанных другими авторами [75; 90].
В частности, в работе Gutkowski K. и соавт.[75] было показано, что уровень АСТ, АЛТ, общего билирубина и ЩФ у пациентов с тяжелымфиброзом печени (F ≥3) статистически значимо превышает уровень этих показателей у больныхАИГ с минимальным и умеренным фиброзом по данным биопсии печени; количествотромбоцитов, уровень альбумина и значение ПИ у описанных групп больных достоверно неразличались. Объяснением такой особенности, по-видимому, служит неодинаковый составвыборок пациентов в исследованиях.
Так, в настоящем исследовании тяжелый фиброз печени(F ≥3) был диагностирован у 50% пациентов с АИГ, при чем преобладали среди них больные сциррозом печени (F4 – 80%). В исследовании, выполненном Gutkowski K. и соавт. [75], процентпациентов с аналогичной степенью развития фиброза был равен 52,4%, а количество больных сциррозом печени (F4) указано не было. По-видимому, именно преобладание среди пациентов с 115 тяжелым фиброзом печени (F ≥3) больных со стадией цирроза (F4), определило наличиестатистически значимых различий со стороны показателей, характеризующих функцию печении формирование портальной гипертензии в настоящем исследовании.Кроме того, в работе Gutkowski K. и соавт.
[75] гистологическая ремиссия (ИГА <4)была установлена у 43,9%, а в настоящем исследовании – лишь у 3% пациентов, следовательно,в нашем исследовании преобладали пациенты с более активным течением заболевания, что,вероятно, и послужило причиной отсутствия различий в уровне печеночных трансаминазмежду группами пациентов с тяжелым фиброзом (F ≥3) и умеренным или минимальнымфиброзом печени.Несмотря на большое количество переменных, достоверно ассоциированных свыраженностью фиброза печени по данным гистологического исследования на основаниирезультатов однофакторного анализа, проведение многофакторного анализа позволилоисключить большинство из них из прогностической модели оценки степени развития фиброза упациентов с ПБЦ и АИГ, а также установить, что ни одна из выбранных переменныхнезависимо не взаимосвязана с наличием тяжелого фиброза печени (F ≥3) у пациентов с ПСХ иПБЦ/АИГ.В соответствии с результатами многофакторного анализа, шанс наличия тяжелогофиброза печени (F ≥3) у пациентов с ПБЦ при условии, что величина продольного размераселезенки превышает 12,6 см в 2,32 раза выше, чем у пациентов с ПБЦ и величиной этогопоказателя меньше установленного значения (p<0,001).
Также, шанс наличия тяжелого фиброзапечени (F ≥3) у пациентов с АИГ и величиной продольного размера селезенки >12,5 см в 2,07раза выше, чем у пациентов с АИГ с величиной этого показателя меньше установленногозначения (p=0,001). Другим фактором, независимо ассоциированным с выраженностью фиброзапо данным гистологического исследования печени у пациентов с АИГ, выступал уровень γглобулинов; увеличение содержания γ-глобулинов >23,75% в 1,19 раз чаще наблюдалось убольных АИГ с тяжелым фиброзом печени (F ≥3), чем у пациентов той же группы со стадиейфиброза F <3 по шкале METAVIR (р=0,014).Данные, полученные в ходе многофакторного анализа переменных, статистическизначимо ассоциированных с выраженностью фиброза печени у пациентов с ПБЦ и АИГ внастоящем исследовании, отличаются от результатов других работ [45; 46; 83; 87; 99].
Этообусловлено, во-первых, тем, что авторы перечисленных исследований в ходе анализа неучитывали показатели инструментальных тестов, в частности УЗИ органов брюшной полости,а, следовательно, взаимосвязь между выраженностью фиброза и величиной размеров селезенки,печени или диаметрами воротной и селезеночной вен в них не описана. Во-вторых, в рядеопубликованных работ, включавших, преимущественно пациентов с ХГС, в качестве 116 параметров, достоверно ассоциированных с тяжестью фиброза печени, указаны уровеньтромбоцитов [83; 89], прямые сывороточные маркеры фиброза, такие как PIIINP, гиалуроноваякислота, гаптоглобин [46; 89; 87], а также результаты эластометрии печени [46]. Из всехперечисленных выше параметров в многофакторный анализ, выполненный в настоящемисследовании, был включен только уровень тромбоцитов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
