Диссертация (1140273), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Более того, приинтерпретации результатов теста Forns у пациентов с ПБЦ и ПСХ, важно учитывать, что вформулу для расчета этого индекса входит уровень общего холестерина, который изменяетсяпри развитии печеночной недостаточности, но также и в условиях холестаза. В первом случаепрогрессирование хронического заболевания печени сопровождается снижением уровняобщего холестерина, а во втором – ПБЦ и ПСХ изначально характеризуются повышеннымсодержанием этого маркера и его динамика в ходе естественного течения хроническиххолестатических заболеваний печени отличается от его изменения при ХГС, ХГВ, НАЖБП иАБП. Следовательно, индекс Forns является ненадежным маркером фиброза при хроническиххолестатических заболеваниях печени.
123 Исследования по определению эффективности индекса Forns для диагностики степениразвития фиброза среди пациентов с АИГ не опубликованы.Индекс PLT/SPD был изначально предложен как метод неинвазивной диагностикипортальной гипертензии, а именно одного из ее проявлений, варикозного расширения венпищевода, у пациентов с циррозом печени (F4) различной этиологии [69; 95; 138]. Однако,результатыоднофакторногоанализа,выполненноговнастоящемисследовании,свидетельствуют о том, что и уровень тромбоцитов, и размер селезенки (как продольный, так ипоперечный) достоверно ассоциированы с тяжестью фиброза печени по шкале METAVIR.Между тем, данные многофакторного анализа подтверждают, что размер селезенки являетсянезависимым фактором, взаимосвязанным с выраженностью фиброза печени.
Поэтому, былсделан вывод о том, что применение индекса PLT/SPD для неинвазивной диагностики фиброзапечени у изучаемой когорты больных является обоснованным.В качестве примера применения индекса PLT/SPD для неинвазивной диагностикифиброза можно привести исследование Testa и соавт. [130], в котором определялиэффективность этого индекса для оценки степени развития фиброза у пациентов с ХГС.Согласно результатам упомянутой работы, точность индекса PLT/SPD для диагностикивыраженного фиброза печени (F ≥2) у пациентов с ХГС можно охарактеризовать как хорошую(AUROC=0,743); значения индекса PLT/SPD менее указанного в исследовании порогаотсечения (1750) подтверждали наличие выраженного фиброза печени (F ≥2) у пациентов сХГС с чувствительностью 78,4% и специфичностью 78,9%.В целом, значения AUROC индекса PLT/SPD при выраженном фиброзе (F ≥2) упациентов с ПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ/АИГ, рассчитанные в настоящем исследовании,соответствовали описанному у пациентов с ХГС в работе Testa и соавт.
[130]. В то же время,чувствительность теста PLT/SPD, как и специфичность этой модели для диагностикивыраженного (F ≥2), тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4) у пациентов с ПБЦ и ПСХсоответственно, при выбранных порогах отсечения не превышали 66% и 62% (таблицы 13 и 15),а, следовательно, применение индекса PLT/SPD с целью определения любой из перечисленныхстадий фиброза будет сопряжено с неправильной классификацией стадии фиброза примерно у40% пациентов с хроническими холестатическими заболеваниями печени.Напротив, применение индекса PLT/SPD у пациентов с АИГ и ПБЦ/АИГ позволяло свысокой точностью подтвердить наличие выраженного (F ≥2) и тяжелого фиброза печени (F≥3), а также исключить цирроз печени (F4).
Пороги отсечения, выбранные для диагностикивыраженного фиброза печени (F ≥2) у этой категории больных, были меньше, чем пороготсечения, указанный в работе Testa и соавт. [130]. 124 При сопоставлении результатов настоящего исследования, включавшего пациентов сПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ/АИГ, с результатами работ, в которых участвовали пациенты с ХГС[53] и НАЖБП [22; 40; 63], можно отметить, что значения AUROC индексов APRI, FIB-4 иForns, рассчитанные при выраженном фиброзе (F ≥2) и циррозе печени (F4) у больных ХГС иНАЖБП, превышали цифры AUROC при аналогичных стадиях фиброза у больныххроническими холестатическими и аутоиммунными заболеваниями печени [53].
В то же время,согласно результатам исследований с участием пациентов с ХГВ [38] значения AUROC привыраженном фиброзе (F ≥2) и циррозе печени (F4) у этой группы больных были сопоставимы стаковыми, вычисленными в настоящей работе и превышали величину AUROC при тех жестадиях фиброза у больных АБП [44]. Такие различия могут быть обусловлены тем, чтомеханизмы прогрессирования фиброза при аутоиммунных, холестатических и вирусныхзаболеваниях печени неодинаковы [31; 78; 136].Согласно результатам настоящего исследования, точность индексов, основанных нанепрямых сывороточных маркерах фиброза, в диагностике поздних стадий заболевания (стадияфиброза F ≥3) была сопоставима с точностью отдельных прямых сывороточных маркеровфиброза, а именно, гиалуроновой ксилоты (AUROC=0,74), лептина (AUROC=0,63) и домена s7коллагена IV типа (AUROC=0,7) у пациентов с ПБЦ [134]. В то же время, точность индексаELF®, учитывающего уровни гиалуроновой кислоты, металлопротеиназы 3 типа и тканевогоингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа, в определении выраженного (F ≥2), тяжелогофиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4) у пациентов с ПБЦ превышала точность индексов AAR,APRI, FIB-4, Forns и PLT/SPD, рассчитанную в этом исследовании у данной категории больных(AUROC=0,78 при выраженном фиброзе (F ≥2) при сравнении с 0,639, 0,702, 0,686, 0,676 и0,763 соответственно; AUROC=0,79 при тяжелом фиброзе (F ≥3) при сравнении с 0,642, 0,705,0,694, 0,632 и 0,764 соответственно; AUROC=0,92 при циррозе печени (F4) при сравнении с0,675, 0,700, 0,715, 0,693 и 0,805 соответственно) [66].Результаты работ, выполненных Corpechot и соавт.
и включавших пациентов с ПБЦи/или ПСХ [45; 46; 47], указывают на высокую точность транзиторной эластографии вдиагностике выраженного F ≥2), тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4) у даннойгруппы больных. Следует отметить, что значения AUROC транзиторной эластографии привыбранных стадиях фиброза у пациентов с ПБЦ и ПСХ (0,92, 0,95 и 0,96 соответственно) [46]превышают значения AUROC любого из изучаемых в настоящем исследовании неинвазивныхиндексов (таблицы 14, 15, 20, 24).Таким образом, по нашим данным, применение любого из изучаемых индексов, AAR,APRI, FIB-4, Forns или PLT/SPD с целью неинвазивной диагностики фиброза печени упациентовсПБЦввидунеудовлетворительныхзначенийчувствительностии/или 125 специфичности, а также показателей прогностической ценности положительных илиотрицательных результатов этих тестов нецелесообразно.
Точность индекса FIB-4 вдиагностике выраженного фиброза печени (F ≥2) у пациентов с ПСХ составляет 80,7%.Применение этой модели для определения тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4) уданной категории больных по причине низкой чувствительности неоправдано.У пациентов с АИГ для диагностики тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4)можноприменятьиндексыPLT/SPDиForns,которыеобеспечиваютправильнуюклассификацию 85,1% и 82% пациентов с тяжелым фиброзом (F ≥3), а также 89,6% и 89,4%больных с циррозом печени (F4) соответственно.
Эффективность индекса PLT/SPD дляопределения тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4) у пациентов с ПБЦ/АИГ можносчитать хорошей; при значениях теста, превышающих выбранные пороги отсечения, эти стадиифиброза могут быть исключены с чувствительностью 88,9% и 84,4% и прогностическойценностью отрицательного результата 77,3% и 89,2% соответственно. 126 Выводы1. У больных аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ),сочетанием ПБЦ/АИГ и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) данныелабораторных (уровни общего и прямого билирубина, содержание тромбоцитов и др.) иинструментальных исследований (диаметр селезеночной вены, величина продольного ипоперечного размера селезенки и др.) статистически значимо различаются в зависимостиот степени развития фиброза печени, что делает возможным применение различныхиндексов, учитывающих эти показатели, для неинвазивной оценки его выраженности.2.
У больных АИГ для диагностики тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4)целесообразноприменятьиндексыPLT/SPD(индексотношенияколичестватромбоцитов к размеру селезенки) и Forns (индекс, учитывающий возраст больного,содержание тромбоцитов, уровень холестерина и Г-ГТ), которые позволяют правильноидентифицировать выраженность структурных изменений печени у 85,1% и 82%пациентов с тяжелым фиброзом (F ≥3), а также у 89,6% и 89,4% больных с циррозомпечени (F4) соответственно. Показатели PLT/SPD хорошо согласуются с результатамигистологического исследования печени при данных стадиях фиброза (κ = 0,761 и 0,778соответственно).
Уровень согласованности между результатами индекса Forns игистологического исследования при определении тяжелого фиброза (F ≥3) являетсясредним, а цирроза печени (F4) – хорошим (κ = 0,532 и 0,720 соответственно).3. ПрименениеиндексаPLT/SPDубольныхПБЦ/АИГпозволяетсвысокойчувствительностью (88,9% и 84,4% соответственно) и прогностической ценностьюотрицательного результата теста (77,3% и 89,2% соответственно) исключить наличие уних тяжелого фиброза (F ≥3) и цирроза печени (F4). Согласованность междупоказателями PLT/SPD и результатами гистологического исследования при тяжеломфиброзе (F ≥3) является средней, а при циррозе печени (F4) – хорошей (κ= 0,544 и 0,648соответственно).4.
Применение индекса FIB-4 (индекса, учитывающего возраст больных, содержаниетромбоцитов, активность АЛТ и АСТ) у больных ПСХ дает возможность с высокойточностью (80,7%) подтвердить наличие у них выраженного фиброза печени (F ≥2).Уровень согласованности между результатами индекса FIB-4 и гистологическогоисследования биоптата печени при выбранных условиях является хорошим (κ= 0,611). 127 Чувствительность данного индекса в определении тяжелого фиброза (F ≥3) и циррозапечени (F4) у этих пациентов низкая, что делает нецелесообразным его использование вклинической практике.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
