Диссертация (1140273), страница 22
Текст из файла (страница 22)
109 Глава 4. ОбсуждениеНесмотря на тот факт, что биопсию печени в настоящее время считают «золотымстандартом» диагностики выраженности фиброза и определения активности воспалительногопроцесса, проведение этой процедуры сопряжено с рядом ограничений, в том числе, рискомразвития осложнений, обусловленных инвазивностью метода, существованием ошибкивыборочногоисследования,невозможностьюоценкипрогрессированияхроническихзаболеваний печени и эффективности проводимой терапии. Поэтому для неинвазивнойдиагностики стадии фиброза печени были разработаны ряд моделей и шкал, объединяющих,как показатели лабораторных тестов, так и результаты инструментальных методовисследования, а также различные методы визуализации.При анализе данных литературы можно заметить, что во всех исследованиях по оценкевалидности неинвазивных методов диагностики фиброза в качестве конечных точек выбраныне конкретные стадии фиброза в соответствии с той или иной шкалой, например, METAVIRили Ishak, а отдельные категории, сформированные посредством объединения смежных стадийфиброза: выраженный фиброз (определяемый, как фиброз стадии F2 и выше по шкалеMETAVIR (F ≥2) или фиброз стадии 3 и выше по шкале Ishak) или тяжелый фиброз(определяемый, как фиброз стадии F3 и выше по шкале METAVIR (F ≥3) или фиброз стадии 4 ивыше по шкале Ishak).
При этом в отдельную категорию выделяют пациентов с циррозомпечени (определяемым, как фиброз стадии F4 по шкале METAVIR или фиброз стадии 5-6 пошкале Ishak).Объяснением такой особенности выступает тот факт, что применение непрямых ипрямых сывороточных маркеров фиброза не позволяет осуществить точную оценку степениразвития соединительной ткани в печени, так как результаты этих тестов при смежных стадияхфиброза в значительной степени совпадают. С другой стороны, поскольку первые исследованияпо изучению неинвазивных методов диагностики фиброза были выполнены у пациентов с ХГС,выбор в качестве конечных точек указанных стадий фиброза был обоснован необходимостьювыявления пациентов с выраженным фиброзом (F ≥2) и циррозом печени (F4).
В первом случаес целью незамедлительного проведения противовирусной терапии, а во втором – с цельюпроведения противовирусной терапии и осуществления регулярного наблюдения врача длясвоевременной диагностики осложнений портальной гипертензии и гепатоцеллюлярнойкарциномы (ГЦК) [56].В последние годы были проведены и опубликованы работы по изучению характеристикдиагностической значимости неинвазивных моделей оценки фиброза, как уже нашедших своеприменение у больных ХГС [53; 56], так и новых, разработанных специально для определения 110 стадии фиброза у пациентов с ХГВ [38; 141], НАЖБП [60; 102] и АБП [44].
Исследований,посвященных той же проблеме, среди пациентов с хроническими холестатическими иаутоиммунными заболеваниями печени, выполнено немного, и большинство из них включалипациентов с ПБЦ и оценивали эффективность диагностики фиброза печени с применениемтранзиторной эластографии и непрямых сывороточных маркеров.Тем не менее, изучение характеристик диагностической значимости уже известныхсывороточных маркеров, как наиболее простых в использовании и доступных методовопределения степени развития фиброза, у данной группы больных представляет значительныхинтерес, поскольку позволит отслеживать скорость прогрессирование фиброза, оцениватьэффективность проводимой терапии и прогноз пациентов без применения инвазивнойпроцедуры биопсии печени.
Эти вопросы и послужили предпосылкой для проведениянастоящего исследования, задачами которого были изучение характеристики диагностическойзначимости неинвазивных методов оценки фиброза с применением непрямых сывороточныхмаркеров при ПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ/АИГ, а также в определении зависимости междуклинико-лабораторными, инструментальными данными и стадией фиброза у пациентов сперечисленными заболеваниями.В результате анализа архивных данных были отобраны истории болезней 116 пациентовс ПБЦ, 75 пациентов с ПБЦ/АИГ, 37 пациентов с ПСХ (из них 8 пациентов с ПСХ в сочетании сАИГ), 93 пациентов с АИГ.
Из них в соответствии с протоколом исследования в работу быливключены истории болезней 95 пациентов с ПБЦ, 53 пациентов с ПБЦ/АИГ, 27 пациентов сПСХ (из них 8 пациентов с ПСХ в сочетании с АИГ) и 70 пациентов с АИГ. Пациенты с ПБЦ иПСХ составили группу больных хроническими холестатическими заболеваниями печени,больные АИГ и больные ПБЦ/АИГ – отдельные группы пациентов с соответствующейнозологической формой.Пациенты с ПБЦ, ПСХ, АИГ и ПБЦ/АИГ были разделены на группы в зависимости отстадии фиброза по данным гистологического исследования биоптата печени, а пациенты с ПБЦи ПСХ – также в зависимости от гистологической стадии заболевания по системе Ludwig [92].Пациенты со стадией фиброза F0 и F1 были объединены в одну группу, в связи с небольшимколичеством больных со стадией фиброза F0.Среди пациентов с ПБЦ и ПСХ преобладали пациенты со стадией фиброза F0-F1 [n=47(49,5%) и n=10 (37%) соответственно], тогда как среди пациентов с АИГ и ПБЦ/АИГ –пациенты со стадией фиброза F4 [n=28 (40%) и n=21 (39,6%) соответственно].
В группепациентов с ПБЦ у большинства больных была диагностирована гистологическая стадия I[n=35 (36,8%)], а в группе пациентов с ПСХ – гистологическая стадия II [n=11 (40,7%)]. Вцелом, данные, полученные у пациентов с ПБЦ и ПСХ, согласуются с данными 111 опубликованных исследований с участием этой категории больных [45; 46; 47; 142; 103], вкоторых минимальный фиброз печени по результатам гистологического исследования былустановлен у 36-50% пациентов, а гистологическая стадия I и II – у 18-46% пациентов с ПБЦ иПСХ.
К настоящему моменту опубликовано одно исследование, которое включало толькопациентов с АИГ, при этом в изучаемой популяции, также как и в настоящей работе,преобладали пациенты с выраженным фиброзом печени (F ≥2) [75]. Распространенность стадийфиброза в соответствии со шкалой METAVIR или Ishak в исследованиях с участием пациентовс хроническими гепатитами различной этиологии несколько отличается от данных, полученныхв этой работе: в них преобладают больные с минимальным фиброзом – 59,7% [20].Учитывать характер распределения пациентов в зависимости от стадии фиброза поданным гистологического исследования важно, как в рамках одной работы, так и при сравнениирезультатов, полученных различными авторами.
Это связано с тем, что показателираспространенности стадий фиброза, в частности F0-1 и F4, в изучаемой группе больныхспособны оказывать влияние на получаемые в результате анализа критерии валидностидиагностических тестов. В зарубежной литературе это явление получило название «spectrumbias». Для уменьшения его влияния на характеристики диагностической значимости тестовбыли предложены несколько видов поправок, в том числе DANA [118], которую применяли внастоящем исследовании (см. главу 2).При сопоставлении лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с ПБЦ,АИГ и ПБЦ/АИГ было установлено, что уровни общего и прямого билирубина (ПБЦ: p=0,001 иp=0,002 соответственно; АИГ: р=0,002 для каждого из сравнений; ПБЦ/АИГ: p=0,033, р=0,027),количество тромбоцитов (ПБЦ: p=0,014; АИГ: p<0,001; ПБЦ/АИГ: p<0,001), значения ПИ(ПБЦ: р=0,008; АИГ: p<0,001; ПБЦ/АИГ: р=0,008), диаметр селезеночной вены (ПБЦ: p<0,001;АИГ: p<0,001; ПБЦ/АИГ: р=0,022), а также величина продольного и поперечного размераселезенки (ПБЦ: p<0,001 для каждого из сравнений; АИГ p<0,001 для каждого из сравнений;ПБЦ/АИГ: p=0,022 для каждого из сравнений) статистически значимо различаются взависимости от степени развития фиброза (все сравнения выполнены с применением критерияКраскела-Уоллиса).Кроме того, в группе пациентов с ПБЦ была выявлена статистически значимаявзаимосвязь между стадиями фиброза и диаметром воротной вены (p=0,035), а в группепациентов с АИГ – между степенью развития фиброза и уровнем альбумина, фибриногена, атакже γ-глобулинов (р=0,002, p=0,006 и p<0,001 соответственно), количеством лейкоцитов(р=0,003) и диаметром воротной вены (p<0,001; все сравнения выполнены с применениемкритерия Краскела-Уоллиса).
Дополнительными лабораторными и инструментальнымипоказателями, которые статистически значимо различались у пациентов с ПБЦ/АИГ в 112 зависимости от выраженности фиброза были: уровни общего холестерина, IgG и γ-глобулинов(р=0,003, p=0,027 и p=0,041 соответственно; критерий Краскела-Уоллиса).
У пациентов с ПСХ вотличие от пациентов других групп статистически значимые различия между величинойлабораторных показателей при разных стадиях фиброза зарегистрированы не были; изинструментальных данных в этой группе больных в зависимости от степени развития фиброзадостоверно отличались только продольный и поперечный размеры селезенки (p=0,043 иp=0,034 соответственно; критерий Краскела-Уоллиса).Описанные различия в лабораторных и инструментальных показателях у пациентов сПБЦ, АИГ и ПБЦ/АИГ в целом отражают естественное течение хронических заболеванийпечени и являются ожидаемыми. Так, по мере прогрессирования фиброза печени и развитияцирроза у больных появляются и постепенно нарастают признаки печеночной недостаточности(нарушение синтетической функции печени: гипоальбуминемия, снижение уровня общегохолестерина и фибриногена, гипербилирубинемия, гипокоагуляция) и портальной гипертензии(увеличение диаметра селезеночной и воротной вен, спленомегалия, тромбоцитопения илейкопения, обусловленные гиперспленизмом).Отсутствие статистически значимых различий со стороны лабораторных показателей упациентов с ПСХ, по-видимому, обусловлено большим разбросом их значений, малымразмером выборки (n=27), а также ее неоднородностью: включением в эту группу пациентов сПСХ (n=19) и ПСХ в сочетании с АИГ (n=8).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
