Диссертация (1140270), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Следо-47вательно, для достижения минимальной жесткости барабанной перепонки нужнобудет большее давление воздуха в наружном слуховом проходе. Этим можно объяснить сдвиг тимпанограмм, полученных в горизонтальном положении. Чтобывыяснить, насколько увеличилась жесткость акустической системы среднего уха,мы оставляли для дальнейшей обработки две тимпанограммы вертикального и горизонтального положения, максимально смещенные друг относительно друга.На Фотографии 7 представлены две максимально смещенные друг относительно друга тимпанограммы вертикального и горизонтального положения.Фотография 7 – Максимальное смещение тимпанограмм вертикального и горизонтальногоположенияЗатем проводили последовательное вычитание каждой точки тимпанограммы вертикального положения из соответствующей ей точки тимпанограммы горизонтального положения.
На Фотографии 8 представлен начальный этап вычитания тимпанограмм в программе Excell.48Фотография 8 – Вычитание тимпанограмм с использованием программы ExcellПолучали производную кривую, отражающую степень увеличения сопротивления мембраны овального окна улитки под действием повышения давленияперилимфы.
Пиковое значение производной кривой (далее – акустическая податливость) служило показателем изменения ВЧД. На Фотографиях 9 и 10 представлены производные кривые в числовом и графическом выражении.Фотография 9 – Производная кривая в числовом выражении49Фотография 10 – Графическое изображение производной кривойВ нашей работе мы также учитывали тот факт, что величина пика тимпанограммы (compliance), характеризующая индивидуальную степень податливостиакустической системы среднего уха, у каждого обследуемого пациента будет разной. По данным Американской ассоциации специалистов по речи и слуху(ASHA), в норме пиковая величина compliance колеблется от 0,2 до 1,4 см куб.Очевидно, что пиковое значение производной кривой будет зависеть не только отстепени сдвига тимпанограмм, но и от величины compliance.
С учетом вышеизложенных экспериментально полученных данных нами была разработана модельпрогнозирования наличия ВЧГ на основании показателей позиционной тимпанометрии.50ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙКак уже отмечалось выше, всего с помощью метода было обследовано 197пациентов. С целью оценки изменения акустической податливости барабаннойперепонки при ортостатической нагрузке у практически здоровых детей позиционная тимпанометрия была проведена у 64 детей контрольной группы.Ниже в Таблице 3 представлены значения акустической податливости икомплаенса, полученные в контрольной группе. В качестве описания мер центральных тенденций распределения использовались медиана (Ме) и нижний (LQ)и верхний (UQ) квартили, а также минимумы (Min) и максимумы (Max).Таблица 3 – Описательные статистики для контрольной группы (n=64)ПоказателиМеMinMaxLQUQАкустическая податливость0,150,030,540,080,235Compliance0,570,211,340,40,775Также был проведен корреляционный анализ показателей акустической податливости и комплаенса, результаты которого представлены в Таблице 4, где kСпирмена – коэффициент Спирмена и р – уровень значимости.Таблица 4 – Показатели связи в контрольной группе (n=64)Показателиk Спирменаp*Акустическая податливость &комплаенс0,9427090,00001*p<0,01Оценка корреляционных связей проводилась по величине k (коэффициентСпирмена), где k<0,3 – слабая связь между признаками; 0,3<k<0,7 – умеренная51связь; k>0,7 – сильная связь.
Коэффициент Спирмена 0,94 указывает на наличиесильной связи между акустической податливостью и комплаенсом.Исследование изменения акустической податливости барабанной перепонкипри ортостатической нагрузке у детей с нейрохирургической патологией былопроведено у 133 пациентов, находившихся на лечении в отделении нейрохирургии НИИ НДХиТ. Распределение больных с учетом нейрохирургической патологии представлено на Рисунке 5.ГидроцефалияТЧМТСубарахноидальная киста9%САКОпухоли ЗЧЯ4%6%38%43%Рисунок 5 – Структура патологии у исследуемых пациентовНа представленной диаграмме видно, что наибольшую часть составили пациенты с гидроцефалией – 38% и тяжелой черепно-мозговой травмой – 43%.Обязательным условием включения пациентов в исследование было отсутствие патологии со стороны органов слуха.Для оценки диагностической информативности метода позиционной тимпанометрии была предпринята попытка сравнить его результаты с показателями интрапаренхиматозного датчика внутричерепного давления у реанимационныхбольных.
Как уже отмечалось, показатели интрапаренхиматозного или внутрижелудочкового датчика на сегодняшний день являются «золотым стандартом» оценки ВЧД. Однако при снятии тимпанограмм у реанимационных больных нами были получены тимпанограммы в виде уплощенной кривой, без выраженного пика52(так называемая тимпанограмма типа В). По нашему мнению, это связано с тем,что у реанимационных больных очень быстро, в течение первых суток, развиваются застойные явления в носоглотке, глоточной слуховой трубе и среднем ухе.Развитию таких явлений способствует неподвижное горизонтальное положениепациента, наличие зондов и интубационной трубки в полости носа, носоглотке.Все это приводит к быстрому нарушению дренажной функции глоточной слуховой трубы.
При этом транссудат, скапливающийся в евстахиевой трубе и барабанной полости, практически несжимаем. Поэтому изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к изменению жесткости системы среднегоуха.В связи с этим в качестве критерия установленного факта наличия или отсутствия ВЧГ нами принималась совокупность результатов, полученных с помощью следующих методов неинвазивной диагностики ВЧГ: нейроофтальмологическое обследование, ТКДГ и МРТ. Исходя из принятого алгоритма оценки ВЧД, изобщей группы 133 обследуемых детей наличие ВЧГ было подтверждено у 89, у 44пациентов ВЧД расценивалось в пределах нормы.Анализ данных, полученных при обследовании пациентов с нейрохирургической патологией, проводился аналогично контрольной группе. Описательныестатистики полученных результатов представлены в сводной Таблице 4.Таблица 4 – Описательные статистики для группы пациентов с нейрохирургической патологиейОтсутствие ВЧГ(n=44)МеMinMaxLQUQАкустическая податливость0,0900,0300,3600,0550,160Комплаенс0,4500,2101,2400,3250,610МеMinMaxLQUQАкустическая податливость0,2500,0901,0400,1700,380Комплаенс0,4800,2401,3000,3800,620ПоказателиПоказателиНаличие ВЧГ(n=89)53По данным, представленным в таблице, видно, что величина акустическойподатливости при ортостатической нагрузке у пациентов с отсутствием ВЧГ ниже, чем у пациентов с ВЧГ.Оценка корреляционных связей представлена в сводной Таблице 5.Таблица 5 – Показатели связи в основной группеПоказатели отсутствие ВЧГ (n=44)Акустическая податливость &комплаенсПоказатели наличие ВЧГ (n=89)Акустическая податливость &комплаенсk Спирменаp*0,8400730,000000k Спирменаp*0,8755080,000000*p<0,01Как видно из представленных таблиц, высокое значение коэффициентаСпирмена (k>0,7) свидетельствует о сильной зависимости акустической податливости и комплаенса в группе детей с нейрохирургической патологией.Сравнение показателей акустической податливости и комплаенса в группахдетей с отсутствием и наличием ВЧГ по непараметрическому критерию МанниУитни представлено в Таблице 6.Таблица 6 – Сравнение исследуемых показателей в группах отсутствия/наличияВЧГСум.ранготсутствиеВЧГNСум.ранг ВЧГNU-числоМанниp518,5000,000000Акустическая податливость1508,50044 7402,500 89Комплаенс2784,00044 6127,000 89 1794,000 0,43429154Очевидно, что показатели акустической податливости статистически достоверно значимо отличаются в группах сравнения n = 44 0,09(0,055; 0,160) и группеn = 89 0,2(0,17; 0,38) при p<0,01.
При сравнении показателей комплаенса в группеn = 44 0,45(0,32; 0,61) и группе n = 89 0,48(0,38; 0,62) достоверно значимых различий не обнаружено.Кроме того, нами проведен кластерный анализ исследуемой совокупности,который подтвердил разделение выборки на два диагностических класса по распределению исследуемых величин акустической податливости и комплаенса. Вкачестве модели диагностического теста нами выбрана прогностическая модельклассификации на основе уравнения логистической регрессии.На Рисунке 6 представлена схема модели.АкустическаяподатливостьАлгоритм логистической регрессииСмоделированные весовыекоэффициенты уравненияТИМПАНОМЕТРИЯКомплаенсПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯесть ВЧГ / нет ВЧГРисунок 6 – Блок-схема модели прогнозирования ВЧГ на основании данных позиционнойтимпанометрииВ общем виде уравнение расчета вероятности отнесения пациента к классуналичия или отсутствия ВЧГ выглядит следующим образом:(2)55где f k –уравнение логистической регрессии;Ai, k– весовые коэффициенты уравнения;A0 ,k – свободное слагаемое (константа);Xi– количественные показатели акустической податливости и комплаенса.e fkPk ,1 e fkгде1 –(3)вероятность отсутствия у пациента ВЧД и, как следствие, присут-ствие стойкой ремиссии;2 –вероятность отсутствия у пациента ремиссии и, как следствие, присут-ствие ВЧД.Смоделированное свободное слагаемоеA0 ,k = –3,990.Обучающую выборку составили 133 респондента, из них 89 детей с наличием ВЧГ и 44 испытуемых с отсутствием ВЧГ.
В Таблице 7 представлены смоделированные весовые коэффициенты для исследуемых количественных показателей, вошедших в модель.Таблица 7 – Смоделированные весовые коэффициенты уравненияX исследуемые показатели тимпанометрииAВеличина акустической податливости (см куб.)–216,114Величина комплаенса (см куб.)77,922iВесовые коэффициентыAi, ki, kумножаются на значения показателейXiаку-стической податливости и комплаенса тимпанограмм, полученных у детей снейрохирургической патологией. Если результат более 0,05, то пациент относится56к классу отсутствия внутричерепной гипертензии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
