Диссертация (1140270), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Когда же ВЧД низкое,сокращение стапедиальной мышцы приводит к смещению барабанной перепонкикнаружи [122].28Рисунок 1 – Движение стремени и смещение барабанной перепонки при акустическом рефлексев условиях (а) повышенного и (b) пониженного перилимфатического давления [107]Пунктиром выделено положение стремени в условиях нормального перилимфатического давления.
Пунктирной стрелкой обозначено направление при сокращении стременной мышцы, черной стрелкой – смещение стремени при реализации акустического рефлекса. V – объем смещения барабанной перепонки: отрицательный в случае смещения кнутри (условия повышенного ВЧД) и положительный в случае смещения кнаружи (условия сниженного ВЧД).Смещение барабанной перепонки измеряется при использовании Marchbanksmeasurementsystem (MMS) [44; 51; 87; 114]. На Рисунке 2 представлен расчетзначений смещения барабанной перепонки при стапедиальном рефлексе. В расчетберется значение смещения барабанной перепонки от точки при максимальномположении кнутри (Vmin) до точки окончания действия звукового стимула (Vend).29Рисунок 2 – Расчет значений смещения барабанной перепонки при стапедиальном рефлексе[122]Для измерения ВЧД с помощью регистрации смещения барабанной перепонки (tympanicmembranedisplacement) при стапедиальном рефлексе необходимоналичие следующих условий: 1) нормальное давление в среднем ухе; 2) наличиенеизмененного стапедиального рефлекса; 3) проходимость водопровода улитки[111].Таким образом, до исследования необходимым является определение давления в среднем ухе при использовании тимпанометрии [122] и проходимости водопровода улитки.Для оценки проходимости водопровода улитки проводят постуральныйтест.
Он заключается в следующем: измерение смещения барабанной перепонкипри использовании системы Marchbanks проводят сначала в положении сидя, апотом в положении лежа. Значения ВЧД в положении сидя ниже, чем в положении лежа. Если же, несмотря на изменение положения пациента, значения ВЧД неменяются, считается, что водопровод улитки непроходим [122].30AJ.Phillips и RJ.Marchbanks [103] предлагали использовать Vmin для расчетапроходимости водопровода улитки (Рисунок 2). Авторы приводят следующуюформулу для расчета:dVmin/Vmin,(1)где Vmin – объем при максимальном смещении кнутри при стапедиальномрефлексе;dVmin – разница Vmin, регистрируемых в положении лежа и сидя.При dVmin/Vmin>0,1 водопровод улитки считается проходимым.Считается, что с возрастом уменьшается проходимость водопровода улитки[102].
Как указывают Shimblesetal. [122] в своей работе, водопровод улитки былнепроходим у 22% здоровых добровольцев младше 40 лет и у 35% – старше 40лет. По данным N. Wagner, A. Walsted [134; 135], водопровод улитки был непроходим в 11% случаев среди добровольцев в возрасте 26–39 лет и в 30% – в возрасте 46–53 года.J. Wlodyka [137] провел гистологические исследования 250 височных костейчеловека для определения проходимости водопровода улитки.
Автор указывает,что проходимость водопровода улитки с возрастом уменьшается – от 40 до 59 летдо 50%, а после 60 лет – до 30%.Однако H. Rask-Andersen et al. [106], проведя морфологические исследования 82 человеческих височных костей, только в трех случаях (3,6%) обнаружилиоблитерацию водопровода улитки; найденные изменения не зависели от возрастных критериев.Q. Gopenetal. [69] также не выявили связи частоты облитерации с полом иливозрастом.
По данным авторов, водопровод улитки был непроходим при гистологических исследованиях в 7% случаев.Позиционная тимпанометрия.Этот метод также основан на экспериментально установленных закономерностях взаимосвязи ликвородинамики головного31мозга и функции внутреннего уха. ВЧД и давление перилимфы при отклонении отвертикали за счет изменения сопротивления мембраны круглого окна меняютжесткость звукопроводящей системы среднего уха, увеличивая ее, чем способствуют смещению барабанной перепонки кнаружи. При этом пиковая податливость барабанной перепонки не претерпевает существенных изменений, кроме того, она на порядок выше податливости мембраны круглого окна.
Поэтому, несмотря на то что отклонение человека от вертикали приводит к почти десятикратному увеличению давления жидкости в черепе и во внутреннем ухе и что, соответственно, при этом заметно возрастает жесткость пограничной мембраны окнаулитки, тимпанограмма не отображает эти изменения. Оригинальность метода заключается в том, что он позволяет в тимпанограмме выделить компонент, относящийся к внутреннему уху и обладающий высокой чувствительностью к изменениям внутричерепного давления [4; 15].Нам не удалось найти публикации зарубежных авторов, посвященные именно позиционной тимпанометрии. В отечественной литературе существуют единичные работы, посвященные данному методу, однако исследования проводилисьтолько у взрослых пациентов.Н.В.
Еремеева [15] обследовала 26 больных с признаками внутричерепнойгипертензии и гидроцефалии, подтвержденными лучевым исследованием, и двухс отсутствием таковых, а также 10 нормально слышащих здоровых добровольцев,которые выступали в качестве контрольной группы сравнения. Для измеренияВЧД был использован метод динамической позиционной тимпанометрии.
Исследование проводили на стандартном импедансометре GSI-61 (США) с частотойзондирующего звукового сигнала 226 Гц и интенсивностью 85,5 дБ. Скорость измерения податливости равнялась пяти замерам в секунду с временным интервалом 0,2 с. Для ступенчатого отклонения от вертикали использовался поворотныйстол. Скорость вращения стола составляла 5 град/с. Первое тестирование проводилось в горизонтальном положении, затем поворотный стол устанавливался вертикально.
Отсчет угла наклона велся от горизонтали. Всего было использованодевять позиций: 90˚ 75˚, 60˚, 45˚, 30˚, 15˚, 0˚.Тимпанограммы снимались непосред-32ственно после остановки стола в каждой из перечисленных позиций и в оцифрованном виде передавались в компьютер. Общее время обследования составлялооколо 10 минут для каждого уха.У 24 (92%) больных амплитуда полученной преобразованной усредненнойтимпанограммы в разных позах колебалась в пределах 10–15 см вод.ст., достигаяв горизонтальном положении 12–18 и даже 24 см вод.
ст. Это указывало на повышенное перилимфатическое, а следовательно, и внутричерепное давление. У двухпациентов с нормальной КТ-картиной головного мозга ВЧД было зарегистрировано в пределах 8 см вод ст. (что соответствует нормальным величинам). Крометого, данное исследование позволило выявить особенности преобразованной тимпанометрической кривой при гидропсе лабиринта. Для этого автор сравнила форму тимпанометрической кривой у 24 пациентов с гидропсом лабиринта, подтвержденнымпсихоакустическими методами и электрокохлеографией, и у нормальнослышащих добровольцев. У пациентов с гидропсом на участках, соответствующих высокому давлению в наружном слуховом проходе, податливость практически не менялась, напоминая тимпанограмму типа В (как при экссудативном отите).
Она свидетельствовала о запаздывании реакции внутреннего уха (за счет повышенного давления жидкостей) на снижение давления в наружном слуховомпроходе. Другой особенностью было отсутствие резкого пика на тимпанограмме иперехода ее в отрицательную фазу, что связано с отсутствием эффекта «отдачи»,описанного в литературе на основе экспериментальных исследований. Автор делает вывод, что с помощью динамической тимпанометрии имеется возможностьнеинвазивно подтвердить наличие ВЧГ и эндолимфатическогогидропса.1.3.4. Оценка точности результатов измерения ВЧД при помощиотоакустических методов в сравнении с инвазивными методамиСуществует ряд работ, где исследуется возможность применения методасмещения барабанной перепонки. Так, A. Reidetal. [107] оценивали смещение барабанной перепонки в ответ на акустический рефлекс у пациентов в возрасте от 533до 77 лет с гидроцефалией, субарахноидальными кровоизлияниями, травмами головы.
Наиболее сопоставимые результаты были получены у пациентов детскоговозраста с гидроцефалией и доброкачественной внутричерепной гипертензией.Авторы подчеркивают невозможность исследования при отсутствии стапедиального рефлекса.K. Gosepathetal. [72] измеряли интракохлеарное давление посредствомопределения смещения барабанной перепонки у пациентов с болезнью Меньера, атакже у здоровых добровольцев. Не было получено достоверных отличий в показателях давления в обеих группах.
Авторами сделан вывод о нецелесообразностииспользования данного метода у пациентов с болезнью Меньера.В других работах также было показано отсутствие связи между симптомамиболезни Меньера и изменениями перилимфатического давления, а также неинформативность данного метода при болезни Меньера [71; 114].HJ.Rosinghetal. [113] обследовали 50 нормально слышащих добровольцев(100 ушей) при различных условиях: сидя и лежа, утром и вечером, до и послефизической нагрузки. Было показано, что перилимфатическое давление в положении лежа достоверно выше, чем в положении сидя; оно не зависело от временисуток и не менялось после физической нагрузки. Был выявлен достаточно большой разброс показателей между обследуемыми, однако при этом межиндивидуальные различия при повторных измерениях были незначительными.
Авторы указывают, что данная методика является хорошим дополнением при мониторингедавления цереброспинальной и перилимфатической жидкостей, однако при условии нормальной функции среднего уха.N. Wagner, A. Walsted [134; 135] исследовали смещение барабанной перепонки у добровольцев при акустическом рефлексе в условиях изменения положения тела (для изменения ВЧД). Измерение проводилось в положении лежа и сидя;измерения делались многократно для выявления изменчивости результатов укаждого обследуемого. Частота звукового сигнала составляла 1000 Гц в течение500 мсек на уровне 80–115 дБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
