Диссертация (1140270), страница 4
Текст из файла (страница 4)
После установки вентрикулярного катетера к нему присоединяют измеряющую систему, проводят калибровку датчика давления по атмосферному давлению. Использование гидравлических систем имеет ряд недостатков. Основными из них являются опасность развития гнойно-септических осложнений и большая вероятность блокирования катетера из-за нарастающей компрессии желудочков и обтурации его просвета сгустком крови. Необходима периодическая калибровка внешнего измерительногоустройства из-за колебаний атмосферного давления.
При тяжелом поражении головного мозга установка вентрикулярного катетера часто вообще невозможна изза небольших размеров спавшихся желудочков. В настоящее время существуютодноразовые системы для одновременного измерения ВЧД и контролируемогодренирования ЦСЖ. Использование таких систем позволяет не только эффективно контролировать ВЧД, но и уменьшать частоту развития инфекционных осложнений [32].Принцип работы монитора Шпигельберга основан на установке в желудочек мозга специального двухпросветноговентрикулярного катетера. На конце катетера расположен баллончик, соединенный с измерительным устройством.
Второй канал катетера используется для дренирования ЦСЖ. После проведения вен-19трикулотомии монитор заполняет баллончик воздухом и по степени давленияЦСЖ на стенки баллончика определяет ВЧД. Разделение каналов позволяет измерять внутричерепное давление даже в условиях обтурации или дислокации вентрикулярного катетера, что принципиально невозможно при использовании гидравлических систем.
При использовании прибора не требуется ручной калибровкиизмерительного устройства по атмосферному давлению[32].Длительный наружный дренаж желудочковой системы головного мозгаприменяется как вынужденное временное мероприятие при окклюзии ликворопроводящих путей, остро развивающейся внутричерепной гипертензии, височнотенториальных дислокациях, дислокациях в шейно-затылочную дуральную воронку, при аксиальных и боковых дислокациях ствола мозга [21].Противопоказаниями к вентрикулярному дренированию служат сдавлениежелудочковой системы, «щелевидные» желудочки при отеке головного мозга, коагулопатия с уровнем тромбоцитов менее 50х103/мкл,мозжечково-тенториальнаядислокация, а также отсутствие необходимого опыта и хирургического инструментария [21].Осложнениями вентрикулопункции являются: 1) повреждение сосудов корыголовного мозга с кровотечением и формированием субдуральной или внутримозговой гематомы; 2) затрудненная пункция бокового желудочка при наличии объемного процесса в полушарии, требующая повторной манипуляции; 3) повреждение сосудистых сплетений бокового желудочка; 4) инфекционные осложнениявплоть до развития вентрикулита, менингита, энцефалита; 5) дислокация катетералибо закупорка его сгустком крови, а также блокирование катетера при нарастающей компрессии желудочков; 6) судорожный синдром из-за раздражения корковых структур головного мозга; 7) локальный отек мозга, связанный с неоднократными пункциями вещества мозга при безуспешных попытках катетеризации.
Частота основных осложнений зависит от типа используемой системы (открытаяили закрытая) и пропорционально возрастает с увеличением длительности мониторинга [21].20Субдуральный, эпидуральный, интрапаренхиматозный датчики.Однимиз современных направлений в мониторинге ВЧД является измерение этого показателя с использованием субдуральных, эпидуральных и паренхиматозных датчиков, основным достоинством которых считается минимальный риск инфекционных осложнений, что позволяет проводить более длительный мониторинг ВЧД.Также к достоинствам следует отнести простоту установки, отсутствие опасноститравматизации ткани мозга и возможность использования устройства даже призначительном отеке головного мозга со сдавлением желудочковой системы, когдадренирование желудочков сопряжено со значительными техническими трудностями. Микродатчик представляет собой миниатюрный тензометрический сенсорный элемент, вмонтированный в титановую капсулу на кончике нейлоновогокабеля.
Данный датчик позволяет измерять ВЧД непосредственно в месте нахождения: в эпи- и субдуральном пространствах, паренхиме мозга. Информация передается в виде электрического сигнала в отличие от других систем, где используется гидростатическое давление. Измерение ВЧД с применением датчика этоготипа показывает высокую надежность, стабильность получаемых данных, отсутствие «дрейфа нуля» на протяжении всего периода его использования [21].Недостатки субарахноидального и паренхиматозного датчиков заключаютсяв невозможности перекалибровки после их установки, а также в высокой стоимости. Немаловажным моментом является и невозможность эвакуации ликвора –одной из важнейших мер для поддержания адекватного ВЧД.
Иногда для устранения этого недостатка используется дополнительное вентрикулярное дренирование [21].Достоинствами паренхиматозного измерения являются низкий риск травматизации вещества мозга и гнойно-септических осложнений, простота установки иотсутствие необходимости в перекалибровке. Существует несколько видов паренхиматозных датчиков, однако в нашей стране распространены только два из них:монитор Шпигельберга и монитор Codman.
При использовании монитора Шпигельберга методика измерения принципиально не отличается от внутрижелудочкового измерения ВЧД. В вещество мозга устанавливают однопросветный катетер21с баллончиком на конце. После установки катетера монитор заполняет баллончиквоздухом и по степени давления ткани мозга на стенки баллончика определяетВЧД. Принцип работы датчика Codman основан на регистрации ВЧД специальным измерительным устройством (микрочипом), расположенным на конце датчика. Полученная с микрочипа информация выводится на экран монитора. Особенностью монитора является необходимость в калибровке на границе водной и воздушной сред перед установкой в вещество мозга [32].Люмбальная пункция. Прямым, но менее точным методом измерения ВЧДявляется манометрический метод измерения ликворного давления при люмбальной пункции между поясничными позвонками L4–L5.
Данным методом определения ВЧД пользуются практически с момента открытия люмбальной пункции,т.е. с 1891 года [18].1.3.2. Неинвазивныеметоды оценки внутричерепного давленияИнвазивные методы регистрации ВЧД имеют ограниченное применение иабсолютно непригодны для профилактических мониторинговых целей в ходеоздоровительных мероприятий среди широких слоев населения, а также в лечебной и реабилитационной медицине. Поэтому в мире давно ведутся поиск и разработки неинвазивных методов оценки ВЧД для широкой практики [18].Транскраниальная допплерография(ТКДГ).Наиболее распространеннымиметодами неинвазивной диагностики являются ультразвуковые методы: нейросонография, эхоэнцефалография. Эти методы хорошо регистрируют границы полостей мозга, отражают выраженность гидроцефалии и позволяют косвенно – на основании увеличения объема полостей мозга – высказывать предположение о повышении ВЧД.
Но они не отражают ранние стадии внутричерепной гипертензии,когда еще нет сдвига границ полостей мозга, и абсолютно не информативны примикрокрании, когда компрессия мозга нарастает вплоть до грубой ишемии ианоксии, а гидроцефалии и изменения границ полостей мозга нет [18].22Транскраниальная допплерография является неинвазивным методом оценкилинейной скорости кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга.Принцип ТКДГ основан на феномене изменения частоты ультразвуковой волныпри отражении от движущихся форменных элементов крови. Допплерограмма –графическое представление распределения линейных скоростей эритроцитов висследуемом участке артерии за сердечный цикл [32].Д.С. Доманский и соавт. [11] в своей работе выявляли степень соответствиярасчетов ВЧД по допплерографической методике истинным величинам, полученным прямым измерением ВЧД субдуральным датчиком фирмы Codman, введенным в полость черепа через трефинационное отверстие.
Сравнительное исследование было проведено 28 больным в возрасте 47,8±1,3 года. По этиологии заболевания больные распределились следующим образом: опухоль – 3, внутримозговаягематома – 13, субарахноидальное кровоизлияние – 7, черепно-мозговая травма –5. Авторы подчеркивают, что величины ВЧД, полученные расчетным способомпри ТКДГ, существенно отличаются от величин, зарегистрированных инвазивнымметодом.
Особенно большие расхождения отмечаются в условиях церебральнойгипертензии. Однако авторы указывают, что допплерографические параметры,отражающие церебральное кровообращение, такие как резерв дилятации и сопротивление сосудов пиально-капиллярного бассейна, все же реагируют на повышение ВЧД; с помощью ТКДГ удается зарегистрировать выраженную внутричерепную гипертензию при ВЧД, превышающем 25 мм рт. ст. Авторы делают вывод,что хотя допплерографическая методика не позволяет определить величину ВЧД,она все же может быть использована для диагностики выраженной внутричерепной гипертензии и динамического наблюдения за тенденцией в изменениях данного показателя.В исследовании с участием 81 взрослого и ребенка с различными внутричерепными патологиями J.
Bellneretal. [49] пришли к выводу, что существует линейная зависимость между индексом пульсации и измеренным внутричерепнымдавлением, хотя чувствительность найденной зависимости снижалась при высоком ВЧД.23Другим исследователям не удалось найти связь между индексом пульсациии ВЧД.
Так, AA. Figajietal. [64] изучали взаимосвязь между индексом пульсации иВЧД у 34 детей с ЧМТ, которым было проведено 275 исследований с применением ТКДГ. Авторы указывают, что абсолютное значение индекса пульсации не является надежным фактором, коррелирующим со значениями ВЧД, несмотря наслабую тенденцию между более высокими значениями индекса при повышенномВЧД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
