Диссертация (1140270), страница 3
Текст из файла (страница 3)
ст. Параметры нормального ВЧД варьируютсяв зависимости от возраста и положения тела. Нормальное значение ВЧД у взрослых и подростков без внутричерепной патологии не выше 10–15 мм рт. ст. У новорожденных значения ВЧД составляют 1,5–6 мм рт. ст., у детей – 3–7 мм рт. ст.[32].Основными причинами внутричерепной гипертензии являются: опухоли головного мозга; черепно-мозговая травма (эпи-, субдуральные, внутримозговыегематомы); нетравматические внутричерепные кровоизлияния; ишемический инсульт; гидроцефалия; гнойно-воспалительные заболевания (менингоэнцефалиты,абсцессы головного мозга), другие причины (псевдотуморозные образования,пневмоцефалия, кисты, первичная или идиопатическая внутричерепная гипертензия) [12].Повышение внутричерепного давления возможно по двум алгоритмам: 1)при накоплении ликвора вследствие нарушений ликворотока; 2) вследствие повышения внутримозгового тканевого давления [17].Различают следующие степени выраженности внутричерепной гипертензиив зависимости от уровня ВЧД: слабая – 16–20 мм рт.
ст., средняя – 21–30 мм рт.ст., выраженная – 31–40 мм рт. ст., очень выраженная – 41 и более мм рт. ст. [32].Показаниями к проведению мониторинга ВЧД являются уровень сознанияменее 8 баллов шкалы комы Глазго, смещение срединных структур более 7 мм ипризнаки компрессии базальных цистерн мозга (по данным компьютерной томографии, КТ), одно- или двухсторонние изменения тонуса по децеребральному илидекортикационному типу, а также нестабильность гемодинамики с эпизодамикритического снижения артериального давления. Длительность проведения мониторинга ВЧД диктуется необходимостью стабилизации состояния больного. По-15этому при отсутствии риска последующего ухудшения мониторинг прекращается.Одним из условий является стойкая нормализация ВЧД в течение суток в сочетании с одновременным регрессом неврологических нарушений [21].Синдром ВЧГ является основной проблемой у больных нейрохирургического профиля в остром периоде и основной причиной неблагоприятных исходов упациентов с заболеваниями и травмами головного мозга.
Подъем ВЧД приводит кснижению церебральной перфузии, затруднению венозного дренирования инарастанию дислокационных явлений с расстройством витальных функций [9; 36;37; 38].Поскольку уровень повышения ВЧД влияет на исход патологического процесса в головном мозге, его контроль и своевременное проведение мероприятий,направленных на нормализацию, приобретают важнейшее значение [8].В.В. Крылов и соавт.
[24] наблюдали 39 пациентов с черепно-мозговойтравмой (ЧМТ). Средний возраст больных составил 41,1 года (от 15 до 73 лет). У13 больных выявлены субдуральные гематомы, у 10 – травматические внутримозговые гематомы, у семи – множественные повреждения головного мозга (сочетания субдуральных, эпидуральных и внутримозговых гематом, очагов ушибаразмозжения мозга и травматических гигром), у девяти – мелкоочаговые и ограниченные ушибы головного мозга, не требующие хирургического лечения. Мониторинг ВЧД проводили с использованием датчика фирмы Codman. Авторы определяли взаимосвязь между исходным уровнем ВЧД и различными показателями, втом числе возрастом, видом и объемом очага повреждений (по данным КТ), исходом. Авторы указывают, что возраст пострадавших являлся фактором, значительно отягощающим течение и исход тяжелой ЧМТ.
При равной степени повреждения мозга летальность у больных старше 60 лет вдвое превышала летальность уболее молодых пациентов. Вместе с тем уровень ВЧД достоверно уменьшался упострадавших старшего возраста. Авторами отмечено, что у пострадавших старше 50 лет ВЧД независимо от вида повреждения, клинических и КТ-факторов непревышало 36 мм рт. ст., несмотря на достоверно больший объем гематом у пожилых больных.
Напротив, у больных до 50 лет в 36,4% случаев начальный уро-16вень ВЧД был выше этого значения. Указывается, что, возможно, у пациентовстаршей возрастной группы более низкий уровень исходного ВЧД при тяжелойЧМТ связан с резервными ликворными пространствами в полости черепа, что взначительной мере позволяет компенсировать появление дополнительного объемамозга при нарастающем отеке. Также возможно, что проявления отека мозга умолодых пациентов более выражены и протекают более злокачественно, чем улиц старшего возраста, и это обусловливает быстрое повышение ВЧД.
Достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнем ВЧД и объемом повреждениябыла выявлена только у пострадавших с травматическими внутримозговыми гематомами. Послеоперационная летальность составила 63% [24].1.2.2. Исходы, осложненияКак указывают В.В. Крылов и соавт. [24], факторами риска неблагоприятного исхода при повреждении головного мозга являются повышение исходногоуровня ВЧД более 40 мм рт.
ст., 3-й тип динамики ВЧД в послеоперационном периоде (максимальное снижение давления отмечено на этапе удаления гематомы,значительное превышение нормальных значений к концу операции и повышенноев дальнейшее время), декомпрессивный эффект хирургического вмешательстваменее 60%.Повышение внутричерепного давления приводит к ухудшению кровоснабжения мозга, его ишемии и отеку, что вызывает дальнейшее нарастание ВЧД.Отечный мозг смещается из области повышенного давления в область более низкого ВЧД. Чаще всего наблюдается дислокация «сверху-вниз», когда структурыпередней и средней черепной ямок перемещаются вниз. Из-за этого стволовые отделы мозга придавливаются к плотному соединительно-тканному образованию –намету мозжечка. Кроме мозга сдавливаются сосуды артериального круга большого мозга, в частности задняя мозговая артерия.
Дальнейшее нарастание ВЧГвызывает ущемление миндаликами мозжечка продолговатого мозга в большом затылочном отверстии, что приводит к поражению сосудодвигательного центра,17остановке кровообращения и смерти больного. Реже наблюдается дислокация«снизу-вверх» и «сверху-вниз» одновременно, когда патологически измененныеструктуры задней черепной ямки смещаются одновременно в обоих направлениях, сдавливаются и наметом мозжечка, и в большом затылочном отверстии. [39].Высокий уровень ВЧД у детей приводит к энцефалопатиям, задержке психического, интеллектуального, речевого и моторного развития, афазии, детскомуцеребральному параличу, эпилептическим синдромам, умственной отсталостиразной степени выраженности, ведет к инвалидизации детей в связи с нервнопсихическими нарушениями [2; 10; 16].1.3. Методы оценки внутричерепного давления, их преимущества инедостаткиОценка ВЧД является рутинной работой в нейрохирургии, неврологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
К изменениям ВЧД могут приводить травма головы, инсульт, гидроцефалия, опухоль, оперативные вмешательства на мозге; изменения ВЧД, в свою очередь, ухудшают прогноз при повреждениях мозгаили даже приводят к смерти [133].«Золотым стандартом» для оценки и измерения ВЧД считается применениеинвазивных методов.
Различные типы сенсоров (эпидуральные, интрапаренхиматозные, внутрижелудочковые) используются для мониторинга ВЧД. Однако данные методы ассоциируются с риском кровотечений, инфекции и повреждениемвещества мозга [43; 81; 89; 111; 120; 125; 138; 139]. Кроме того, инвазивная оценка ВЧД возможна только в условиях стационара [122].Все это накладывает определенные ограничения на их широкое использование в практике, поэтому непрерывно продолжаются поиски наиболее точного илегко воспроизводимого неинвазивного метода оценки ВЧД.Предпринимаются попытки оценки ВЧД с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ), офтальмодинамометрии, папиллометрии, оценки ликвородинамики с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и др.181.3.1.
Инвазивныеметоды оценки внутричерепного давленияВнутрижелудочковый датчик. Метод дренирования желудочков мозга иустановки вентрикулярного катетера в настоящее время является «золотым стандартом» мониторинга ВЧД, с которым сравнивают данные, полученные с использованием других методик.
К числу его преимуществ относят высокую точностьизмерения, возможность выведения ликвора для снижения повышенного ВЧД, атакже относительную простоту и доступность в клинической практике [21].Существует несколько систем для внутрижелудочкового измерения ВЧД –гидравлическая система, монитор Шпигельберга. Принцип работы гидравлической системы основан на передаче давления столба цереброспинальной жидкости(ЦСЖ) на специальное измеряющее устройство.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
