Диссертация (1140270), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Установлено, что позиционная тимпанометрия является достовернымметодом качественной оценки ВЧД у детей.8Степень достоверности и обоснованности результатов.Работа выполнена на достаточном клиническом материале (197 человек),имеются основная и контрольная группы. Статистическая обработка данных и построение диагностической модели проводились при помощи статистических пакетов IBM SPSS Statistics 22.0 и Statistica v12.Проверка на нормальность распределения изучаемой совокупности во всех группах проводилась по критериямКолмагорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Так как исследуемые совокупности имели распределение по количественным показателям отличное отнормального, то в качестве описания мер центральных тенденций распределенияиспользовались медиана (Ме) и нижний (LQ) и верхний (UQ) квартили, а такжеминимумы и максимумы.
Оценка ранговой корреляции показателей в группах исследования проводилась с использованием коэффициента Спирмена. Проверкустатистической значимости различий проводили при помощи непараметрическогорангового критерия Манна-Уитни. В качестве модели диагностического теста была выбрана диагностическая модель классификации на основе уравнения логистической регрессии. Для оценки диагностической эффективности метода использовались серии истинно- и ложноположительных и отрицательных диагнозов, полученных с помощью метода. Определялась чувствительность, специфичность,надежность и точность метода. С целью оценки информативных возможностейпозиционной тимпанометрии в распознавании ВЧГ использовали статистическийROC-анализ.Личный вклад автора.Автором проведен анализ литературы по анатомии и физиологии внутреннего уха, теории образования и гидродинамики перилимфы, связи жидкостной системы спинномозгового пространства и внутреннего уха, а также по методамоценки ВЧД.
Автором сформулированы цель и задачи исследования, соответственно которым продуман дизайн и методология проведения работы. Автор лично проводил позиционную тимпанометрию всем, включенным в исследование,пациентам. Далее автором была проведена статистическая обработка набранного9материала, получены результаты, на основании которых сделаны выводы и рекомендации. Основные результаты исследования оформлены диссертантом в видепубликаций и доложены на конференциях.Внедрение в практику.Предложенный метод оценки ВЧД прошел апробацию и используется дляежедневного динамического контроля эффективности хирургического и консервативного лечения у детей с синдромом ВЧГ в отделении нейрохирургии НИИНДХиТ, а также в консультативно-диагностическом отделении НИИ НДХиТ вкачестве скрининга для выявления пациентов, нуждающихся в более объемныхили инвазивных методах обследования.Апробация работы.Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов наXII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (С.Петербург, 2013), II Международной научно-практической конференции понейрореабилитации в нейрохирургии (Казань, 2014), VII Всероссийском съезденейрохирургов (Казань, 2015), IV Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (С.-Петербург, 2015), XIX Съезде оториноларингологов России (Казань,2016), XX Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальныепроблемы педиатрии» (Москва, 2018).Диссертация апробирована на научно-практической конференции НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии ДЗ г.Москвы 26 декабря 2018 (протокол № 11).Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы.
Текст документирован 14 таблицами, 1210рисунками и 14 фотографиями. Указатель литературы содержит 139 наименований, из них 41 отечественный источник и 98 зарубежных.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Анатомия и физиология внутреннего уха1.1.1. Структуры внутреннего уха.
Анатомические связи лабиринта.Возрастные особенности анатомии и физиологии внутреннего ухаВ процессе эмбриогенеза первый сенсорный орган, который формируется учеловека, – это ухо. Внутреннее ухо происходит из наружного зародышевоголистка слуховой пластинки в области заднего мозга. Эта пластинка сначала выпячивается (24 дня), а затем полностью отделяется от наружного зародышевоголистка.
Сформированный таким образом слуховой пузырек лежит в мезодерме,которая превращается в каменистую кость. Зачаток VIII черепного нерва появляется на 4-й неделе развития в виде слухового преддверно-улиткового ганглия, лежащего между слуховым пузырьком и задним мозгом. Приблизительно в это жевремя начинают формироваться полукружные каналы и конечные органы. К 6-йнеделе четко определяются канальная система и между 6-й и 14-й неделями – вестибулярные конечные органы. К середине гестационного периода уже все внутреннее ухо полностью дифференцировано [7].К моменту рождения ребенка звукопроводящий аппарат, несмотря на то чтоотличается от такового у взрослых по размерам и расположению некоторых компонентов, уже полностью выполняет функцию проведения звука [3].Анатомически ухо делится на три части: наружное, среднее, внутреннее.Внутреннее ухо располагается в толще пирамиды височной кости, структуры которой к моменту рождения развиты полностью и имеют почти ту же величину,что и у взрослых.
Оно состоит из костного и перепончатого лабиринта. Костныйлабиринт состоит из трех анатомических отделов: улитки, преддверия и полукружных каналов. Капсула лабиринта состоит из плотной кости толщиной в 2-3мм, которая отделяет его от задней черепной ямки. С возрастом капсула сливается12с пирамидой. Внутри костного находится перепончатый лабиринт, полностью повторяющий его строение [3; 125].Система перилимфатических пространств всего лабиринта связана междусобой и через водопровод улитки имеет сообщение с субарахноидальным пространством черепа.
Эндолимфа перепончатого лабиринта является системой замкнутой, водопровод преддверия заканчивается на задней поверхности пирамидыслепым эндолимфатическим мешком. Оба водопровода (улитки и преддверия) уноворожденных и грудных детей относительно короче, шире и менее развиты,чем в старшем возрасте [3].Что касается проходимости водопровода улитки, то, по данным гистологических исследований, проведенных J. Wlodyka [137], у новорожденных и у плодовотмечалась 100-процентная проходимость водопровода улитки.1.1.2.Теории образования и гидродинамики перилимфы. Связьжидкостной системы спинномозгового пространства и внутреннего ухаИзвестно несколько гипотез образования и гидродинамики перилимфы.
Некоторые авторы считали, что она является продуктом фильтрации либо цереброспинальной жидкости, либо крови, а возможно, и того, и другого [123]. Другиеуказывают, что перилимфа фильтруется из кровеносных сосудов, находящихся вперилимфатическом пространстве [7].Однако большинство исследователей считают, что перилимфа образуетсявследствие поступления спинномозговой жидкости в лабиринт из субарахноидального пространства через водопровод улитки, что подтверждается схожим составом [84].Так, например, эндолимфа, как и любая клеточная жидкость организма, содержит высокую концентрацию калия и низкую концентрацию натрия, тогда как в перилимфе, как и во внеклеточной жидкости, соотношение этих концентраций обратное.
Перилимфа содержит белки и электролиты в следующем соотношении: K – 10 ммоль/л, Na – 140ммоль/л, белок – 2–4 г/л. Спинномозговая13жидкость имеет сходный состав: K – 4 ммоль/л, Na – 152 ммоль/л, белок – 0,2–0,5г/л [7].Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что гидродинамика перилимфы, возможно, зависит от внелабиринтного влияния на нее спинномозговой жидкости в виде изменения давления, оказываемого снаружи на эндолимфатический мешок, точнее на ту его часть, которая выступает в субарахноидальное пространство. Ряд авторов сообщает, что при повышении или понижении ВЧД ликвор может непосредственно через водопровод улитки влиять навнутрилабиринтные жидкости и тем самым изменять микромеханику улитки [20].Так, гистологическими исследованиями установлено, что при повышении ВЧД вовнутреннем ухе развиваются сосудистые расстройства и дегенеративные изменения в нейроэпителиальных образованиях.
Вначале при этом обычно развиваютсяобратимые изменения, связанные с отеком внутреннего уха:появляются симптомы расстройства слуха по типу нарушения звукопроведения, а затем происходятдегенеративные изменения в рецепторном аппарате улитки [19].1.2. Важность оценки внутричерепного давления при различныхнейрохирургических и неврологических патологиях у детей1.2.1. Заболевания, сопровождающиеся синдромом повышения ВЧД.Частота встречаемости и клинические проявленияИстория изучения синдрома ВЧГ насчитывает более 200 лет.
Результатыисследований лучше всего объединяются доктриной Монро-Келли, согласно которой в замкнутом пространстве черепа располагаются вещество мозга, кровь ицереброспинальная жидкость [38]. В норме они находятся в следующих пропорциях: ликвор – 7–8%, кровь – 10–16%, головной мозг – 76–83% объема черепа[17], что отражает нормальная величина ВЧД – 7–15 мм рт. ст. [11; 17; 38]. Приувеличении одного из компонентов внутричерепного пространства непременно14происходит уменьшение другого компонента, что в конечном счете приводит кповышению ВЧД [12].ВЧД представляет собой разницу между давлением в полости черепа и атмосферным давлением [32].Нормальное давление обычно определяется как давление ниже 200 ммвод.ст., что соответствует 15 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
