Диссертация (1140270), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Авторы пришлик выводу, что метод определения смещения барабанной перепонки особенно эффективен для оценки ВЧД у детей с гидроцефалией и доброкачественной внутричерепной гипертензией и, соответственно, рекомендуют применять его именно уданного контингента пациентов.Мнения авторов приведенных выше работ не согласуются с полученныминами результатами: при применении предложенной нами модели результаты независели от давности и характера нейрохирургической патологии.Нельзя не отметить и тот факт, что в связи с различием применяемых методик, а также исследованием методики на чрезвычайно малом количестве пациентов, ограниченном в основном лишь пациентами с гидроцефалией, общепринятыенормативы показателей позиционной тимпанометрии не выработаны, что затрудняет широкое внедрение этого метода в практику, несмотря на его очевидные достоинства.74ЗАКЛЮЧЕНИЕПроблема возможности неинвазивной диагностики внутричерепной гипертензии представляет собой одну из наиболее актуальных и окончательно не решенных проблем в неврологической и нейрохирургической практике.
На сегодняшний день не существует неинвазивного метода оценки ВЧД, сравнимого поточности с прямым инвазивным измерением с применением интравентрикулярных и интрапаренхиматозных систем. Однако при несомненном преимуществеинвазивной диагностики ее выполнение возможно только в условиях стационара сдостаточно высоким риском тяжелых инфекционных осложнений. Что делает инвазивные методы регистрации ВЧД абсолютно непригодными для профилактических мониторинговых целей, в лечебной и реабилитационной медицине.Основанием для создания отоакустических методов оценки ВЧД явилосьналичие тесной связи периферического отдела слухового и вестибулярного анализатора с внутричерепными структурами.
В ходе многочисленных экспериментовдоказано, что перилимфа внутреннего уха образуется вследствие поступленияспинномозговой жидкости в лабиринт из субарахноидального пространства черезводопровод улитки. В 1987 году RJ. Marchbanks, A. Reidetal. [91] впервые применили отоакустическую методику, исследовав трех пациентов с повышенным ВЧД.Авторы изучали смещение барабанной перепонки при стапедиальном рефлексе дои после операции по шунтированию. Авторы пришли к выводу, что данный методявляется чувствительным и позволяет определять изменения давления перилимфы, зависящие от изменений ВЧД. Также в работе указывалось, что отоакустические методики могут рассматриваться в качестве простых и неинвазивных методов для мониторинга изменений ВЧД.Наряду с этим M. Casselbrantetal.
[56] показали в своей работе влияние изменения положения тела на смещение барабанной перепонки при стапедиальномрефлексе. А JP. Wilson [135] в своей работе впервые показал, что изменение положения тела влияет на отоакустическую эмиссию. Позднее появился ряд публикаций, где указывалось, что изменения слуховой функции, возникающие при из-75менении положении тела, являются результатом изменения акустической податливости из-за изменения ВЧД при перемене положения тела [52; 53; 54; 59].Результаты всех этих исследований указывали на следующую гипотезу: приповышении ВЧД давление цереброспинальной жидкости передается перилимфечерез водопровод улитки. Давление перилимфы, в свою очередь, оказывает влияние на акустическую податливость, что и возможно зарегистрировать с помощьюотоакустических методов.По данным литературы, различные отоакустические методы могут быть использованы для определения и мониторинга ВЧД, среди них – отоакустическаяэмиссия, микрофонный потенциал улитки, акустическая рефлексометрия и тимпанометрия.Представленный в работе метод позиционной тимпанометрии также основан на экспериментально установленных закономерностях взаимосвязи ликвородинамики головного мозга и функции внутреннего уха.
ВЧД и давление перилимфы при отклонении от вертикали за счет изменения сопротивления мембраныкруглого окна меняет жесткость звукопроводящей системы среднего уха, увеличивая ее, чем способствует смещению барабанной перепонки кнаружи. При этомпиковая податливость барабанной перепонки не претерпевает существенных изменений, кроме того, она на порядок выше податливости мембраны круглого окна. Поэтому несмотря на то, что отклонение человека от вертикали приводит кпочти десятикратному увеличению давления жидкости в черепе и во внутреннемухе и что, соответственно, при этом заметно возрастает жесткость пограничноймембраны окна улитки, тимпанограмма не отображает эти изменения. Оригинальность метода заключается в том, что он позволяет в тимпанограмме выделитькомпонент, относящийся к внутреннему уху и обладающий высокой чувствительностью к изменениям внутричерепного давления [4; 15].С помощью метода позиционной тимпанометрии нами было обследовано133 пациента в возрасте от 4 до 18 лет с нейрохирургической патологией, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии.
В контрольную группу были включе-76ны 64 условно-здоровых ребенка аналогичного возраста с объективно доказаннымотсутствием клинических и анамнестических признаков внутричерепной гипертензии. В ходе обследования пациентов контрольной группы была экспериментально изучена и статистически подтверждена сильная корреляционная связьмежду величиной акустической податливости при ортостатической нагрузке и величиной compliance – индивидуальной податливости акустической системы среднего уха. При проведении позиционной тимпанометрии у пациентов с нейрохирургической патологией величина акустической податливости при ортостатической нагрузке у пациентов с ВЧГ статистически достоверно была выше, чем у пациентов снормальным ВЧД.На основании экспериментально полученных при проведении позиционнойтимпанометрии данных была разработана модель прогнозирования внутричерепной гипертензии, выражающаяся уравнением логарифмической регрессии.
Результат вычислений f k < 0,05 относит пациента к группе наличия ВЧГ, результатf k > 0,05 – к группе отсутствия ВЧГ. Для удобства практического применения мо-дели разработана компьютерная программа. Проверка работы модели была проверена на обучающей и экзаменационной выборках. При сопоставлении результатов позиционной тимпанометрии с данными других неинвазивных методов чувствительность теста в экзаменационной выборке составила 96,9% и специфичность – 88,9%.
Точность диагностики составила 94%. Результат ROC-анализа позволил установить отличное качество предложенной модели диагностики ВЧГ.Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что позиционная тимпанометрия может быть довольно эффективным неинвазивным методомдиагностики внутричерепной гипертензии. Предложенный метод не заменяетдругие неинвазивные методы оценки ВЧД, однако простота, доступность и относительно низкая себестоимость позволяют использовать его как компонент обследования больных с подозрением на ВЧГ. Также метод может быть использовандля динамического наблюдения в ходе консервативного лечения и оценки эффективности хирургического вмешательства. Учитывая высокую чувствительность77метода, он может быть показан в качестве скрининга для выявления пациентов,нуждающихся в более объемных, дорогостоящих или инвазивных методах обследования.Сопоставление полученных результатов с литературными данными выявилонеоднородность результатов, полученных разными авторами.
Тем не менее,большинство из них также указывают на наибольшую информативность методапозиционной тимпанометрии у детей с гидроцефалией, а также на наличие достоверной корреляции между его результатам и повышением ВЧД, подтвержденнымс помощью других методик (в том числе и инвазивных). При этом необходимообратить внимание на то, что возможности применения метода позиционной тимпанометрии у детей с ЧМТ и нейрохирургической патологией остаются практически неисследованными: работы, проведенные в этих контингентах пациентов,единичны, в связи с чем сопоставление полученных нами результатов с литературными данными практически невозможно.
Нельзя не отметить и тот факт, что всвязи с различием применяемых методик, а также разными контингентами пациентов общепринятые нормативы показателей позиционной тимпанометрии не выработаны, что затрудняет широкое внедрение этого метода в практику, несмотряна его очевидные достоинства.78ВЫВОДЫ1. Экспериментально подтверждено изменение акустической податливостибарабанной перепонки у детей при ортостатической нагрузке при условии отсутствия патологии со стороны среднего уха.
Выявлена сильная достоверная корреляционная зависимость величины акустической податливости при ортостатической нагрузке от исходной индивидуальной величины податливости акустическойсистемы среднего уха.2. Доказано достоверно значимое отличие показателей изменения акустической податливости барабанной перепонки при ортостатической нагрузке в группах пациентов с наличием и отсутствием ВЧГ.3. На основании показателей позиционной тимпанометрии разработана модель прогнозирования ВЧГ. Прогноз наличия/отсутствия ВЧГ рассчитывается поформуле логистической регрессии. Если f k <0,05, пациента относят к классуналичия ВЧГ. Если f k > 0,05, пациента относят к классу отсутствия ВЧГ.4. Применение данных позиционной тимпанометрии с помощью разработанной прогностической модели позволяет оценить наличие/отсутствие ВЧГ у детей с достоверностью 94%.79ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
По результатам проведенного исследования позиционная тимпанометрияпродемонстрировала довольно высокую чувствительность и специфичность, всвязи с чем может быть рекомендована в качестве метода для выявления внутричерепной гипертензии в детском возрасте.2. Предложенный метод не заменяет другие неинвазивные методы оценкиВЧД. Однако простота, доступность и относительно низкая себестоимость позволяют использовать его как компонент обследования больных с подозрением наВЧГ.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
