Диссертация (1140270), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Так, были выявлены достоверные сильные взаимосвязи стакими изменениями показателей ТКДГ, как затруднение венозного оттока. Такжедостоверная сильная взаимосвязь выявлена с расширением боковых желудочковголовного мозга, сопровождающимся перивентрикулярным отеком по результатам МРТ и с повышением амплитуды пульсации ликвора. Достоверные взаимосвязи средней силы были отмечены с такими симптомами, как головная боль иголовокружение, застойные явления на глазном дне. Полученные данные еще разподтверждают эффективность тимпанометрии в качестве неинвазивного методавыявления внутричерепной гипертензии, поскольку изменения данного показателя оказались взаимосвязаны не только с субъективными симптомами (жалобамипациентов), но и с объективными инструментальными признаками ВЧГ.Клинические примерыПример 1.
Пациент Б., 14 лет, поступил в отделение реанимации НИИНДХиТ 05.12. 2014. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Тяжелая открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Диффузное аксональное повреждение. Линейный перелом лобной кости с переходом на теменные кости с обеих сторон. По экстренным показаниям в первые сутки была выполнена декомпрессивная трепанация черепа. С 30.12.14 для дальнейшего лечения переведен в отделение нейрохирургии. 04.02.15 выполнена краниопластика.По результатам обследования на период 01.03.15 у пациента выявлены признакиВЧГ. Глазное дно: артерии сужены, вены полнокровно извиты, диск зрительногонерва бледный с четкими границами; по данным ТКДГ признаки внутричерепнойгипертензии и затруднения венозного оттока выраженной степени; по даннымМРТ смещение срединных структур влево на 6,5 мм, расширение желудочковойсистемы с перивентрикулярным отеком. Данные позиционной тимпанометрии от24.02.15: акустическая податливость 0,17 см³, комплаенс 0,46 см³, расчет прогно-66зирования ВЧГ: (0,46*77,922+0,17* –216,114) + –3,990 = –4,886, расчетное значение меньше 0,05, следовательно, пациент отнесен к группе наличия ВЧГ.Рисунок 9 – МРТ головного мозга пациента Б., поперечный срез, расширение желудочковойсистемы с перивентрикулярным отекомФотография 11 – оцифрованные тимпанограммы пациента Б., вертикальное, горизонтальноеположения, производная кривая18.03.15 проведена шунтирующая операция.
Результаты обследования напериод 01.04.15. Глазное дно: артерии нормального калибра, вены умеренно расширены, диск зрительного нерва бледный с четкими границами; по данным ТКДГпризнаки затруднения венозного оттока легкой степени; по данным МРТ уменьшение размеров желудочковой системы, ранее отмечавшийся перивентрикулярный отек не определяется. Данные позиционной тимпанометрии от 28.03.15: акустическая податливость 0,14 см³, комплаенс 0,46 см³, расчет прогнозирования67ВЧГ: (0,46*77,922 + 0,14*–216,114) + –3,990 = 1,604, расчетное значение больше0,05, следовательно, пациент отнесен к группе отсутствия ВЧГ.Рисунок 10 – МРТ головного мозга пациента Б., поперечный срез, уменьшение размеровжелудочковой системы, отсутствие перивентрикулярного отекаФотография 12 – оцифрованные тимпанограммы пациента Б., вертикальное, горизонтальноеположения, производная криваяПример 2.
Пациент В., 15 лет, поступил в отделение реанимации НИИНДХиТ 15.10.2015. Диагноз: Открытая тяжелая ЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Открытый оскольчатый перелом правой теменной кости. САК.ДАП III. По экстренным показаниям в первые сутки была выполнена резекционная краниоэктомия правой теменной области. 17.10.15 выполнена декомпрессивнаякраниоэктомия слева. С 29.11.15 для дальнейшего лечения переведен в отделение нейрохирургии.
21.12.15 выполнена краниопластика. По результатам об-68следования на период 29.12.15 у пациента выявлены признаки посттравматической гидроцефалии с синдромом ВЧГ. Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчаткив виде полнокровия вен. ТКДГ: усиление линейной скорости кровотока по ПМА,ЗМА, ВСА; признаки ВЧГ и затруднения венозного оттока средней степени. Поданным МРТ выявлены признаки внутренней арезорбтивной гидроцефалии с пропитыванием ликворомперивентрикулярно белого вещества.
Данные позиционнойтимпанометрии от 29.12.15: акустическая податливость 0,53 см³, комплаенс 0,72см³, расчет прогнозирования ВЧГ: (0,72*77,922+0,53*–216,114) +–3,990 =–62,426,расчетное значение меньше 0,05, следовательно, пациент отнесен к группе наличия ВЧГ.Рисунок 11 – МРТ головного мозга пациента В., поперечный срез, расширение желудочковойсистемы с перивентрикулярным отекомФотография 13 – оцифрованные тимпанограммы пациента В., вертикальное, горизонтальноеположения, производная кривая6911.01.16 проведена шунтирующая операция. Результаты обследования напериод 18.01.16. Глазное дно: ангиопатия сосудов сетчатки в виде полнокровиявен.
По данным ТКДГ кровоток в парных артериях мозга симметричный, спектральные и скоростные характеристики в норме. По данным МРТ положительнаядинамика разрешения гидроцефалии в виде уменьшения желудочковой системы ивыраженности перивентрикулярного отека. Данные позиционной тимпанометрииот 18.01.16: акустическая податливость 0,24 см³, комплаенс 0,72 см³, расчет прогнозирования ВЧГ: (0,72*77,922 + 0,24*–216,114) + –3,990 = 0,247, расчетное значение больше 0,05, следовательно, пациент отнесен к группе отсутствия ВЧГ.Рисунок 12 – МРТ головного мозга пациента В., поперечный срез, уменьшение размеровжелудочковой системы, уменьшение выраженности перивентрикулярного отекаФотография 14 – оцифрованные тимпанограммы пациента В., вертикальное, горизонтальноеположения, производная кривая70С целью упрощения практического применения предложенной модели намибыла разработана программа для ЭВМ «Способ прогнозирования наличия внутричерепной гипертензии на основании показателей тимпанометрии».
Предлагаемая программа представляет собой автоматизированную систему расчета вероятности наличия повышенного внутричерепного давления на основании количественных показателей тимпанометрии. Программа отличается нетрудоемкостью,может быть установлена как на портативном компьютере, так и на мобильномустройстве. Тип ЭВМ: IBM-совместимый ПК, устройство на базе Android; языкпрограммирования: ObjectPascal; операционная система Windows /7/8/10; объемпрограммы 18875545 Кб.71ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВТаким образом, результаты проведенного анализа диагностической информативности метода позиционной тимпанометрии позволили установить его высокую чувствительность и специфичность, в связи с чем метод может быть рекомендован к применению в качестве метода диагностики внутричерепной гипертензии.Между тем данные литературы об эффективности данного метода весьмапротиворечивы.
Прежде всего, следует отметить, что исследования, посвященныеизучению возможностей применения позиционной тимпанометрии для диагностики внутричерепной гипертензии, немногочисленны, а исследования с участиемпациентов-детей практически единичны.Так, например, M. Samueletal. [118, 119] продемонстрировали эффективность определения смещения барабанной перепонки при стапедиальном рефлекседля диагностики повышения ВЧД на материале результатов обследования 61 ребенка с шунтированной гидроцефалией. Исследователи пришли к выводу, чточувствительность метода составляет 93%, а специфичность достигает 100%. Авторы подчеркивают, что метод является весьма надежным, сокращает потребность в инвазивной оценке ВЧД у пациентов с шунтированной гидроцефалией, атакже может быть использован практически в любых условиях, поскольку оборудование для него мобильно.Информативность метода позиционной тимпанометрии подтвердила в своем исследовании и Н.В.
Еремеева [15]. При использовании данного метода увзрослых пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями и клиническими признаками нарушения мозговой ликвородинамики повышение ВЧД было диагностировано с помощью данного метода в 92% случаев от числа больных с подтвержденной другими методами внутричерепной гипертензией.Интересные данные приводят S.M.Mossetal. [98]. Они проводили мониторинг ВЧД в течение 18 месяцев у 43 детей с шунтированной гидроцефалией с использованием различных методов, включая оценку смещения барабанной пере-72понки.
За время наблюдения окклюзия шунта с повышением ВЧД возникла у 11пациентов, и в 10 случаях изменения показателей смещения барабанной перепонки совпали с результатами клинических и/или интраоперационных исследований.Иными словами, чувствительность метода в данном исследовании составила90,91%. Во второй части исследования приводятся результаты 5-месячногонаблюдения за детьми с хронической дисфункцией шунта и периодическими эпизодами подъема ВЧД. Авторы обнаружили достоверные корреляции между симптомами повышения ВЧД и показателями степени смещения барабанной перепонки, как и в нашем исследовании.Приведенные в вышеперечисленных работах диагностические характеристики метода по своим значениям сопоставимы с результатами, полученными спомощью модели прогнозирования ВЧГ, предложенной в нашей работе.Интересно отметить, что во всех работах авторы отмечают значительныйразброс результатов у обследуемых пациентов, что в значительной степени затрудняет интерпретацию результатов и использование метода в широкой практике.
Так, S. Shimbelsetal. [122] полагают, что определение ВЧД с помощью измерения смещения барабанной перепонки является недостаточно информативным методом как раз из-за очень большого разброса результатов, но при этом метод может с успехом использоваться у одного пациента в динамике.Неоспоримым преимуществом предложенной нами модели является учетиндивидуальных особенностей пациентов, в частности податливости акустической системы среднего уха, что делает его применение легкодоступным и высокоинформативным у широкого круга пациентов.Интересно отметить, что дискуссионным остается и вопрос информативности метода позиционной тимпанометрии для выявления внутричерепной гипертензии при острых и хронических состояниях и при различных видах нейрохирургической патологии.
Так, например, J.B.Rosenbergetal. [111], основываясь нарезультатах анализа ряда публикаций, пришли к выводу, что данный методнаиболее ценен для мониторинга изменений ВЧД у пациентов с хроническимисостояниями, тогда как при острых процессах он менее информативен. В доступ-73ной литературе мы обнаружили практически единственное исследование А.Reidetal. [107] по изучению возможностей неинвазивного определения ВЧД у пациентов в возрасте от 5 до 77 лет не только с гидроцефалией, но и с доброкачественной внутричерепной гипертензией, внутричерепными опухолями, субарахноидальными кровоизлияниями и черепно-мозговыми травмами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
