Диссертация (1140242), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В результате задержки созревания клеток этого слоя происходит их«аккумуляция» [137,177].1.3. Обзор существующих методов лечения респираторного папилломатоза1.3.1. Хирургическое лечение папилломатоза гортаниПрогрессирующийхарактерзаболеваниясвозможностьюразвитияугрожающих жизни и снижающих её качество осложнений обусловливаетнеобходимостьпоисковрациональныхметодовлеченияпапилломатозадыхательных путей [17,82].
Не стоит забывать, что папилломатоз может статьпричиной обструкции гортани, для устранения которого требуются быстрые иадекватные действия хирурга [34,36,50,74]. К настоящему моменту известно неменее 50 различных методов лечения ПГ, но, к сожалению, нет радикального. Внастоящее время в литературе выделяют три основных направления повышенияэффективности лечения больных папилломатозом гортани: 1) разработка новых иусовершенствование уже существующих методик хирургического лечения; 2)поиск эффективных средств адъювантной терапии; 3) предотвращение заболеванияпутем вакцинации от ВПЧ [69,131,153].Целями хирургического вмешательства при ПГ являются: полное удалениепапилломатозных разрастаний с сохранением подлежащей неповрежденной ткании минимизацией риска рубцевания.
При наличии разрастаний в области переднейи/или задней комиссур, а также при агрессивном течении заболевания последней29момент, равно как и предотвращение образования мембран гортани, приобретаетособое значение [14,49,52,70,74].Первым и длительно время единственным методом лечения больных ПГ былатрахеостомия. Еще В 1891 г С.С. Элиасберг высказал предположение, чтопапилломы гортани появляются в результате постоянного раздражения ее, ипредложилтрахеостомию«каксредствопокояоргана»[7].Однакомногочисленные исследования показали, что сама трахеостома являетсяпровоцирующим фактором роста новых папиллом [145, 147,164].В связи с этим на сегодняшний день удаление папиллом «холодными»инструментами – например, гортанным полипными щипцами, нельзя считатьметодом выбора.
Согласно результатам ряда исследований, по сравнению с нимхирургиясиспользованиемотличаетсяCO2-лазераболеедлиннымимежрецидивными периодами и достоверно снижает частоту развития стенозовгортани, требующих наложения трахеостомы [84,85,162].С 1968 года, когда Bredemeier предложил и использовал на практике устройстводля эндохирургического применения излучения CO2-лазера, и этот метод не теряетпопулярности по сей день. Физической основой применения данного методаявляется поглощение излучения лазера (длина волны 10600 нм) межклеточнойжидкостью с последующей трансформацией электромагнитной энергии втепловую и локальной коагуляцией и вапоризацией тканей. Наиболее современныелазерные установки с манипулятором AcuSpot позволяют добиться диаметраобласти воздействия до 250 мкм при фокусном расстоянии 250 мм. Большимпреимуществомметодаэндоларингеальнойявляетсяхирургиейлучшийконтрольпосравнениюоперационногособычнойполя,меньшаяпродолжительность вмешательства, хороший контроль над кровопотерей, меньшиесроки госпитализации, что снижает себестоимость лечения.
Однако данноевмешательство требует общей анестезии и потому может быть осуществленотолько в условиях операционной. Метод требует также соблюдения известных мер30предосторожности в связи с образованием при работе лазера пара, содержащеговирусные частицы, способные к осаждению на окружающих тканях иинфицированию оперирующего хирурга – в литературе описано единичноенаблюдение [84, 93].В амбулаторной практике возможно применение излучения FPD-лазера,обладающего несколько иным механизмом действия: длина волны его излучениянаходится в видимом спектре, что обусловливает поглощение излучениямолекуламигемоглобинаспоследующимместнымгемолизомимикротромбированием.
Этим объясняется оптимальная глубина проникновенияизлучения (2 мм) и возможность сохранения эпителия интактным, что в рядеисследований использовалось для удаления папиллом голосовых связок и переднейкомиссуры [99, 131]. Лечение не сопровождалось побочными эффектами,рубцевания или образования спаек не отмечалось в течение 1 года наблюдения.Однако необходимы более масштабные контролируемые испытания для проверкиэффективности и безопасности метода.
Некоторые авторы использовали с цельюудаления папиллом KTP –лазер, действующий по схожему принципу, но болееудобный в работе [170,171].В клинике ЛОР-болезней МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского внедрен вклиническую практику и применен метод деструкции папиллом гортани сиспользованием излучения YAG - гольмиевого лазера (длина волны 2,09 мкм).Отмечено более быстрое заживление послеоперационной раневой поверхности посравнению с таковым после использования излучения CO2-лазера (3-4 сут вместо5-8), лучший анатомический и гемостатический эффект. У детей, оперированных сприменением данной методики, удалось достичь длительного межрецидивногопериода в 45,8% случаев.
Разработанный метод лазерной эндоларингеальноймикрохирургии гортани при различных доброкачественных новообразованийгортани с применением излучения двух хирургических лазеров (Ho:YAG и KTP)является эффективным методом хирургического лечения доброкачественных31новообразований гортани [31]. В зарубежной литературе описаны аналогичныерезультаты использования излучения данных видов лазера у больных ПГ[4,170,171].Однако в работах последних лет отмечается повышенный риск поврежденияизлучением лазера подлежащих тканей с последующим развитием рубцовогостеноза гортани, непреднамеренного повреждения трахеи с риском образованиятрахеопищеводного свища, а также неоправданно высокую стоимость процедурыв связи с высокими затратами на госпитализацию пациентов, стоимостьюоборудования и его обслуживания [49, 168].
Благодаря этому микродебридернаяметодика, которая относится к современным «холодным» способам удаленияпаппиллом, получает всё большее распространение. В литературе имеютсясведения о сравнительной эффективности микродебридерной техники и CO2лазера.Водномретроспективномисследованиипродемонстрированыотносительная быстрота дебридерной методики, меньший риск рубцевания приотсутствии достоверных различий в отдаленных результатах [84]. Другое,проспективное,дополнительноисследованиеотмеченыподтвердилоследующиеаспекты:полученныеболеерезультаты,низкаястоимостьмикродебридерной методики, лучшее качество голоса после операции. Авторыуказывают на необходимость более масштабного исследования с целью проверкиполученных данных [94].Поданнымлитературы,меньшей,нежелиу«холодной»хирургии,травматичностью обладает метод ультразвуковой дезинтеграции папиллом.
Набазе МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского с 1984 по 1998 гг этим методом сиспользованием специального волновода было пролечено 58 детей в возрасте от 2до 15 лет. При анализе клинических и морфологических данных отмечено, чтоультразвуковоепапилломатознуювоздействиетканьоказываетпутёмизбирательноеобразованиявоздействиемикротромбоввнасосудахмикроциркуляторного русла. Это ведет к полному разрушению опухоли с32минимальнымкровотечением.Присоблюденииметодикивыполнениявмешательства здоровые ткани не подвергаются воздействию, а на участкевоздействия образуется зона асептического некроза с практически полнымотсутствием клеток эритроидного ряда.
Применение данной методики привело кстойкому рецидиву у 41,4% детей, удлинению межрецидивных периодов в 2 иболее раз у 50% детей [6].Метод коблации в медицине впервые применен в 1995 г [172,173,174].Радиочастотная холодная аблация (коблация) подразумевает пропусканиепеременного электрического тока радиочастоты через солевой раствор внебольшом его объеме. Это приводит к образованию плазменного поля ионовнатрия, которое способно разрушать межклеточные соединения, что ведет квапоризации ткани при сравнительно невысокой температуре – 60-65 C[158,164,173,174]. При этом исключается образование аэрозоля вирусных частиц засчет низкой температуры.
Метод впервые был применен для обработки суставныххрящей в ортопедии. Опыт его применения при лечении рецидивирующего ПГвключает описание несколько серий случаев, в которых отмечено достоверно болеедлительные межрецидивные периоды (по сравнению с использованиемизлученияCO2-лазера), отсутствие рубцевания, лучшая сохранность голоса в ближайшем иотдаленном послеоперационном периоде [5, 119].Как уже было упомянуто, ни одна из хирургических методик не гарантируетбессрочной ремиссии. Каждый следующий рецидив требует более радикальноговмешательства на уже измененных тканях, что рано или поздно может привести кряду осложнений. Стремление удлинить межрецидивный период, снизитьнеобходимость в хирургических вмешательствах, а также уменьшить его объемпривело к появлению ряда методов адъювантной терапии ПГ.331.3.2.
Противорецидивное лечение папилломатоза гортаниВкачествеабсолютныхпоказанийкначалуадъювантнойтерапиипапилломатоза гортани были выделены: 1) необходимость в 4 и болеевмешательствах в год; 2) распространение разрастаний в подголосовую полость; 3)дыхательные нарушения, обусловленные быстрым рецидивированием папиллом[7,51,142]. Однако, учитывая непредсказуемое течение заболевания и быстрый ростновообразований, на сегодняшний день в большинстве случаев необходимоназначение противорецидивной терапии даже при первичном папилломатозе[78,112,120].Первым из предложенных в качестве адъювантной терапии лекарственныхсредств был альфа- интерферон. Точный механизм действия интерферона при ПГнеизвестен. Вероятно, имеет место механизм, аналогичный таковому при другихвирусных инфекциях – увеличение продукции эндонуклеаз, ингибирующих cборкубелков вируса внутри клетки, и протеинкиназ, изменяющих структуры мембрансоседних клеток, что может помешать внедрению в них вирусных частиц[64,65,144].
Применение интерферона достаточно часто сопровождается развитиемряда острых побочных реакций - гриппоподобного синдрома, головной боли,миалгии, тошноты – имеющих тенденцию к ослаблению при длительном курсевведения препарата, а также хронических реакций (задержка роста у детей, подъемуровнятрансаминазвсыворотке,лейкопения,фебрильныесудороги,тромбоцитопения, полиморфная сыпь, алопеция, усталость) [65].Описано комплексное лечение ПГ у взрослых, сочетающее микрохирургию(высокочастотнаяинтерферона.плазменнаякоагуляция)Эндоларингеальнаяииспользованиемикрохирургиясиндукторовпоследующейвысокочастотной плазменной коагуляцией очагов ПГ у взрослых позволяетпровести полную малоинвазивную элиминацию патологических образований с34сохранением архитектоники гортани и уменьшить число рецидивов. Комплексныесхемы иммуномодулирующей терапии ПГ у взрослых на основе индукторов ИФНулучшают клиническую эффективность противорецидивного лечения, чтоподтверждается статистически достоверным удлинением ремиссии заболевания.Комбинированное(системноеилокальное)введениеиндуктораИФНЦиклоферона повышает эффективность противорецидивного лечения ПГ увзрослых за счет создания высокой концентрации препарата непосредственно взоне образования опухоли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
