Диссертация (1140242), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Поэтому к данному вмешательству рекомендуетсяприбегатьтолькоприкрайнейнеобходимостиикакможнобыстреедеканюлировать больного после эндоларингеального восстановления просветадыхательныхпутей[97,128,130].Однакопоканеясно,являетсялиэкстраларингеальное распространение результатом трахеостомии, либо же вслучаях, требующих таковой, течение процесса изначально агрессивное итрахеостомия никак не влияет на течение заболевания. Последнее предположениеимеет клиническое подтверждение [39,90,105,116].
Для получения точного ответана данный вопрос необходимо проанализировать клинический материал многихисследований с целью поиска возможных факторов влияния на течениезаболевания.Различные участки респираторного тракта поражаются папилломатознымпроцессом с неодинаковой частотой.
Наиболее часто папилломы расположены впередней комиссуре, на голосовых складках, вестибулярных складках и нагортанной поверхности надгортанника. Эти места соответствуют переходной зонемежду многорядным мерцательным и многослойным плоским неороговевающимэпителием, что соответствует утверждению о том, что папилломатоз возможентолько на месте плоского эпителия или после метаплазии мерцательного эпителияв плоский.
Эти соображения целесообразно использовать при ларингоскопическомосмотре с целью предотвращения гиподиагностики [37].24Распространение опухоли за пределы гортани наблюдается приблизительно у30% детей и 16% взрослых. Наиболее частые внегортанные локализациипапилломатоза: ротовая полость, трахея, бронхи, пищевод [53, 90, 95, 133].Отдельную проблему представляет собой папилломатоз легких.
Выяснено, чтоданный патологический процесс в легочной паренхиме всегда развиваютсявторично на фоне уже имеющихся разрастаний в гортани и/или трахее и в крупныхбронхах. Патологоанатомические данные косвенно свидетельствуют о том, чтововлечение в процесс респираторных отделов легких обусловлено аэрогеннымраспространением инфицированного ВПЧ материала по дыхательным путям, в т.ч.во время лечебно-диагностических манипуляций. Об этом свидетельствуетмножественность, двусторонность и прерывистость очагов папилломатоза.Каждый такой очаг на компьютерной томограмме представляет собой округлоезатемнение либо полое образование, заполненное жидкостью (продукт распадаопухоли) либо воздухом (при наличии связи с бронхом).
Морфологически очагипредставлены разрастанием многослойного плоского неороговевающего эпителияс большим числом атипичных митозов. Рост очага вызывает сдавлениеприлежащих респираторных отделов легких, что ведет к уменьшению массыфункционирующей легочной ткани. Сдавление крупных бронхов приводит квозникновению ателектазов. Всё это клинически проявляется прогрессирующейодышкой, рецидивирующими пневмониями. В разных исследованиях указываетсяразличнаячастотапоражениялегкихпапилломатозом,авпоследнемсистематическом обзоре на данную тему приводится цифра 2,3 % [65].
Срединаиболее вероятных причин развития заболевания указывается проведеннаятрахеотомия (92,5% пациентов), а также интубация трахеи, причем интервал междутрахеотомией и моментом обнаружения легочных очагов составляет от 2 мес до 11лет 6 мес (в среднем – 18 мес). В среднем от момента установления диагноза ПГ дообнаружения легочных очагов проходит 8 лет (от 1 до 45 лет).
Однозначныхданных по частоте малигнизации легочных папиллом нет, большинство25литературныхисточниковприводитописанияклиническихслучаев[39,90,116,123,161].Исход ПГ зависит от ряда факторов, значение каждого из которыхоспаривается. Летальность среди детей составляет 5,7%, у взрослых – менее 2,4%[11, 17, 65, 98].
У 19,3% детей наблюдают спонтанную ремиссию, которуюсвязывают с гормональной перестройкой, изменением соотношения различныхстероидных гормонов. Риск малигнизации оценивается в 3-5 % [63, 89, 92].Малигнизация папиллом у взрослых пациентов происходит в сроки от 19 до 35 летот начала заболевания и в сроки от 8 до 20 лет от появления легочных очагов [89].В литературе встречается понятие «агрессивное» течении ПГ, под которымподразумевается наличие 10 и более проведенных оперативных вмешательств ванамнезе, либо более 3 вмешательств в год, либо распространение процесса вподскладочный отдел гортани. Прогноз при папилломатозе нижних отделовдыхательных путей весьма серьезный. Так из 31 детей, наблюдавшихся в клиникевосстановительной хирургии гортани ДГКБ св.
Владимира с 1988 по 2003 г. с этимдиагнозом, удалось добиться стойкой ремиссии у 15 (48,4%) пациентов; переданыво взрослые клиники — 5 (16,1%); умерли — 4 (12,9%) ребенка [38,39].Папилломатоз гортани у детей имеет достоверно более тяжелое течение ихудший по сравнению со взрослыми прогноз. Рецидив опухоли с возникновениемдисфонии, а в особо тяжелых случаях – с нарушением дыхания, требуетхирургического вмешательства. [32,57,76,79,100,104]. При оценке отдаленныхрезультатов комплексного лечения респираторного папилломатоза у детейзамечено, что раннее начало комплексного лечения достоверно улучшаетвероятность клинического выздоровления (отсутствие рецидивов в течение 2,5 лети более). Это подтвердилось тем, что у 106 из 132 детей, у которых былозафиксировано клиническое выздоровление, лечение было начато в сроки доодного года от начала заболевания [124,166].26Таким образом, на сегодняшний день остается много вопросов какклассифицировать папилломатоз гортани и кто попадает в группу риска.Достоверно предположить, что у ребенка, родившегося от матери с ВПЧассоциированными заболеваниями аногенитального тракта, в первые годы жизниобнаружатся папилломы респираторного тракта нельзя [9,102,115,155].
Но тем неменее данные дети, на наш взгляд, должны входить в группу риска по ПГ и,возможно, им более часто требуются профилактические осмотры педиатра,оториноларинголога, иммунолога.1.2. Диагностические критерии постановки диагнозаПервоначальным критерием предположения диагноза ПГ является жалобы исобранный анамнез. Осиплость, ощущение инородного тела, безпричинный кашельи затруднение дыхания при нагрузке- основные жалобы таких больных.Необходимоучитыватьанамнестическиеданныеинаследственнуюпредрасположенность [147].В ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» исследовалисьмедико-социальныепапилломатозом.факторыСистемныйреабилитациианализбольныхреспираторнымклинико-социальныхкритериев,ограничивающих адаптацию больных респираторным папилломатозом, позволяетвыделить факторы расстройства дыхательной и голосовой функций, отдельныхпатологическихсиндромов,нарушениясоциального,психологическогоблагополучия и необходимой физической активности.
Наиболее часто (85%)беспокойство пациентов сосредоточено на субъективно определяемом чувственехватки воздуха. Появление одышки больной может характеризовать какфизическое явление, сопровождающее его жизнь, либо ограничивающее его жизнь,либо ограничивающее ежедневную необходимую активность. Заметное влияние на27самовосприятие больного может оказывать чувство недостатка дыхания приразговоре, например, при громкой и быстрой речи или даже при обычнойинтенсивности разговора.
Страх ухудшения дыхания может сопровождатьбольного или заставлять его беспокоиться постоянно. Почти во всех случаяхраспространенного ПГ (95%) наблюдается поражение голосового аппарата гортании сопутствующие этому субъективные проявления болезни. Лишь малая частьобследованных пациентов характеризует расстройство голосообразования какудовлетворительное, малозаметное нарушение оттенка голоса.
Другая частьпациентов жалуется на плохое качество голоса, что обращает на себя вниманиеокружающих или делает общение резко затруднительным в обычной социальнойсреде. Отдельного внимания требует обсуждение пациентов, обладающих«голосовыми профессиями». Авторы исследования отметили, что страдающиеналичием трахеостомического канала во всех случаях жаловались на болевыеощущения при движении головой в положении лежа, во время сна.
Особенноважным со стороны врача является понимание эмоциональных переживанийбольных, обусловленных проблемой социально-бытовой адаптации и снижениеместественной физической активности. Во всех случаях у больных ПГ наблюдалсясиндром социальной дезадаптации, выраженный в той или иной степени [30].«Золотым стандартом» в диагностике ПГ является прямая ларингоскопия сбиопсиейигистологическимисследованиембиоптатаспоследующимопределением типа ВПЧ с помощью выявления ДНК вируса методом ПЦР[109,136,140,157]. Также по современным данным, необходимо проводить ицитологическое исследование с целью выявление первых признаков малигнизацииопухоли без клинических признаков [107,108,110]Макроскопически папилломы - это узловатые с неровным контуромобразования на ножках различных размеров.
Микроскопически они представляютсобой обильно васкуляризованные с выраженной соединительнотканной стромойопухоли, покрытые многослойным плоским эпителием с той или иной степенью28ороговения[3,135,138].Изучениегистологическойструктурыпапилломобнаруживает базальную гиперплазию и атипичное ороговение поверхностныхслоев эпителия. Известно, что ВПЧ изначально инфицирует клетки базального слояэпителия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
