Диссертация (1140242), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ряд авторов в небольших по масштабу исследованиях оцениливозможность влияния субъективных факторов на общий балл и прогностическуюмощность предлагаемой шкалы. По мнению исследователей, использованиеданной шкалы может позволить специалистам из разных медицинских центровиспользовать клинические данные без повторногоосмотра пациента исистематизировать имеющиеся результаты наблюдений и исследований такихбольных. Шкала дает наглядное представление о динамике патологического19процесса без необходимости детального осмотра пациента, что используется внекоторых исследованиях.
Однако, вопреки ожиданиям авторов, шкала до сих порне получила большого распространения и для оценки эффективности различныхметодов лечения продолжают использоваться другие критерии: интервал междухирургическими вмешательствами, частота стойких ремиссий, распространенностьпоражения папилломатозом и др. [78].
В настоящее время имеется необходимостьв проведении более широкомасштабного исследования прогностической ценностисистемы Derkay с последующим созданием ее новой редакции.В иностранной литературе заслужила внимание классификация ПГ по возрасту.Выделяют папилломатоз детей (ювенильный) и папилломатоз взрослых.Возрастная граница между этими двумя понятиями различными авторамиопределяется по-разному – 12, 14, 16, 18 лет. Средний возраст выявленияювенильного папилломатоза, по данным американских ученых, составляет 3,76лет; у взрослых пик заболеваемости лежит в интервале между 20 и 30 годами [123,124, 148]. В отличие от ювенильного папилломатоза, при папилломатозе взрослыхчащепроисходитмалигнизацияопухоли.Чтокасаетсягистологическихособенностей, при детском папилломатозе преобладают соединительно-тканныеобильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломаху юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, асоединительно-тканный слой васкуляризирован слабее.
В связи с вышеуказанным,папилломы взрослого возраста имеют беловато-серый цвет, а детские папилломырозового или красного цвета [21, 31, 32, 43, 132, 139].Из отечественных классификаций респираторный папилломтаоз (РП) наиболееизвестна классификация Д.Г. Чирешкина (1971), предлагающая в качествеосновного критерия распространенность процесса: ограниченный – односторонниепапилломы либо в области комиссуры с закрытием дыхательной щели не более чемна 1/3; распространенный – поражения двусторонние или односторонние сраспространением за пределы внутреннего кольца гортани; при локализации в20области комиссуры с закрытием щели гортани на 1/3-2/3 просвета; обтурирующий– более обширные поражения вплоть до полного закрытия голосовойщели),изменения состояния внешнего дыхания (стеноз гортани 1а, 1б, 2, 3, 4степеней), Тогда жеД.Г.
Чирешкиным предложил классификацию данногозаболевания по фонаторной функции (легкая охриплость; выраженная охриплость;афония) и по течению патологического процесса (редко рецидивирующий – менее1 раза в год; часто рецидивирующий - 1-3 раза в год; очень часто рецидивирующий– почти ежемесячно или чаще) [46].С момента начала научного изучения ПГ считается, что у больных имеет местопреимущественно ювенильная форма. Однако по данным некоторых исследований,ювенильная форма встречается в 19,7% наблюдений, а взрослая форма в 80,3%наблюдений. Детально анализируя анамнез жизни и характер течения заболевания,у ряда авторов выявлено, что в 31.8% случаев ПГ впервые развился в возрасте от18 до 30 лет, в 20,5%-от 41 до 50 лет, в 14,4%- от 51 до 60 лет, в 9,1%-от 31 до 40лет, в 8,3%- в возрастной группе до 5 лет, в 6,1%-от 10 до 17 лет, в 5,3%- от 6 до 9лет, и 4,5% наблюдений составили лица старше 61 года [42].Папилломатоз гортани вызывается следующими типами ВПЧ – 6,11,16,18.Принято считать, что типы 6 и 11 ответственны за развитие более чем 90% случаевПГ в общей популяции, причем инфицированность ВПЧ-11 ассоциирована сдостоверно более высоким риском обструкции верхних отделов дыхательныхпутей.
[67, 80, 81,96, 140, 141, 159, 163,176]. Описаны случаи выявления ВПЧ-16 и18, встречающиеся преимущественно у детей и ассоциированные с тяжелымтечением заболевания [72, 111, 156].Однако ПГ является многофакторным заболеванием [44, 45]. Так, недавниеисследования, проведенные с позиции доказательной медицины, показали, что сувеличением продолжительности заболевания повышается число пациентов свысоким уровнем 16α-ОНЕ1 (16 α-гидроксиэстрон). Данный маркер являетсядиагностическим критерием при определении риска и прогноза развития эстроген-21зависимых опухолей. Снижение соотношения 2-ОНЕ1 (2-гидроксиэстрон) к 16αОНЕ1 может помочь определить риск развития папилломатоза у детей и взрослых.Также при часто рецидивирующем папилломатозе происходит повышение уровняIgA и IgG на фоне снижения способности лейкоцитов к фагоцитозу [58, 62, 71,146,147,167, 172].До сих пор остается нерешенным вопрос о пути заражения ВПЧ.Предполагаютсявертикальный,половойиконтактныйпутипередачи.Вертикальный путь отвественен по крайней мере за 20% всех случаев заболевания[1, 2, 114, 135].
Его значимость доказана в ряде исследований. Так, у детей,рожденных от матерей, страдавших во время беременности остроконечнымкондиломатозом (который также вызывается ВПЧ), заболеваемость ПГ составила6,9 на 1000 новорожденных, а при отсутствии кондилом в анамнезе данныйпатологический процесс у детей не развивался [41, 54,166].
Согласно некоторымданным,средиматерейдетейсреспираторнымпапилломатозомраспространенность остроконечных кондиллом составляет более 50% [30]. Однакоодин лишь факт наличия у беременной манифестной ВПЧ-инфекции негарантирует возникновения у ребенка респираторного папилломатоза.
Риск такогоразвития событий оценивается в 1 на 230-400 родов, что указывает насуществование ряда других факторов, которые в сочетании могут уменьшать илиувеличиватьрискзаболевания.Такпоказано,чторискобнаруженияпапилломавирусов в аспирате ротоглотки у рожденных от инфицированных ВПЧматерей составляет от 16 до 47%, причем ранний разрыв плодного пузырядостоверно повышает этот риск.
Доказано влияние триады факторов: роды черезестественные родовые пути (относительный риск 4,6 по сравнению с кесаревымсечением), первые роды (относительный риск 1,6), возраст матери меньше 20 лет(относительный риск 2,6) [106]. Впервые возможность протективного влияниякесарева сечения была продемонстрирована в исследовании «случай-контроль» в1986 г [106] в США. Однако имеются неоднократные свидетельства заболеванияпапилломатозом детей, несмотря на проведенное абдоминальное родоразрешение22[106, 128, 163]. Частичная эффективность кесарева сечения, а также относительновысокие финансовые затраты на его проведение в совокупности с меньшейфизиологичностью пока не позволяют рекомендовать данное вмешательство вкачестве универсального метода родоразрешения у женщин с манифестнойпапилломавирусной инфекцией половых путей [163].
Вместе с тем, по некоторымданным, ДНК ВПЧ обнаруживается у 25% беременных, что указывает на егоубиквитарное распространение, аналогичное для ВПГ или ВЭБ [106].Единая точка зрения относительно путей заражения ВПЧ у взрослыхотсутствует. Существует по крайней мере две концепции, принципиально неисключающих друг друга: респираторный папилломатоз у взрослых как результатзаражения через слюну и как реактивация врожденной ВПЧ-инфекции поддействием ряда факторов. Среди взрослых женщин разные исследователиобнаруживают большее число незамужних, которые склонны к более частой сменеполовых партнеров и к оральным сексуальным контактам.
Что качается оценкиполовой принадлежности взрослых больных, практически все исследователиуказывают на несколько большую распространенность папилломатоза средимужчин [106]. В детском возрасте в литературе гендерных различий четко неописано.На сегодняшний день крайне важно продолжить изучение причин активациивируса, выявить предрасполагающие факторы, пути передачи инфекции для болеедетального подхода к выбору метода лечения. Одним из методов определениякачественной и/или количественной вирусной нагрузки является полимеразнаяцепная реакция (ПЦР), с помощью которой выявляются ДНК вируса папилломычеловека 6 и 11 топов [69, 93, 154, 160,177]Характер течения ПГ весьма вариабелен: от спонтанной долгосрочной ремиссиидо часто рецидивирующего [63, 73, 101].
В среднем с момента появления первыхсимптомов до установления клинического диагноза у детей проходит около года[66, 83]. Наиболее частым симптомом дебюта являются в разной степени23выраженная дисфония. В дальнейшем к ней присоединяется стридор – вначалеинспираторный, затем смешанный. Реже в качестве начальных признаковобнаруживаются хронический кашель, рецидивирующие пневмонии, дисфагия,задержка психомоторного развития [88, 104, 169]. В тех случаях, когдапапилломатоз дебютирует острой дыхательной недостаточностью, вызваннойобструкцией дыхательных путей опухолевой тканью, часто приходится прибегатьк трахеотомии. Замечено, что такие пациенты моложе и имеют более массивноепоражение гортани, часто распространяющееся на трахею. Более того,трахеостомия, по данным многих исследований, в половине случаев способствуетраспространению процесса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
