Диссертация (1140242), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Текст документирован 17таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 177 наименований,из них 46 отечественных источников и 131 зарубежных.14ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫПапилломатоз гортани (ПГ) – наиболее часто встречающееся доброкачественноеновообразование верхних отделов дыхательных путей, являющееся одной изосновных причин возникновения острой и хронической обструкции гортани(Вознесенская И.А., 1968; Чирешкин Д.Г., 971, Кручинина И.Л., 1976). Опасностьданного заболевания обусловлена бурным ростом, частым рецидивированиемпатологического процесса и анатомической узостью просвета гортани, что ведет кразвитию обструкции дыхательной трубки при неоказании своевременной помощи(Чирешкин Д.Г., 1971; Антонив В.Ф., 1990).
У некоторых пациентов приобращении за медицинской помощью на фоне угрожающего стеноза гортанивыполняется трахеостомия. В этой ситуации хирургическая травма (наложениетрахеостомы) способствует ускорению роста новых папилломатозных разрастанийи усугубляет течение заболевания риском развития асфиксии [127]. Наличиетрахеостомы также увеличивает риск формирования легочной патологии идистрофии внутренних органов (Чирешкин Д.Г., 1991; Савенко И.В., 1994; ЩепинаА.Н.
2002). Многочисленные исследования подтвердили, что «вылечить»папилломатоз гортани невозможно из-за постоянного наличия вируса в организмебольного, но уменьшить скорость разрастания папиллом и тем самым сократитькратность операций вполне реально.
В связи с этим задачами современнойоториноларингологии на сегодняшний день являются поиск минимальноинвазивной хирургической тактики и разработка новых лекарственных препаратов,удлиняющих период ремиссии.151. Этиологические факторы, факторы риска и эпидемиологические аспектыпапилломатоза гортаниПапилломатоз гортани (ПГ)- доброкачественное новообразование гортани,морфологической единицей которого является папиллома, развивающаяся изклеток плоского или переходного эпителия [7,10, 12, 19,143].
Папилломатозизвестен с античных времен, еще римские врачи описывали эпителиальныеразрастаниях в области ануса, напоминающих плоды фигового дерева.Упоминание о данном заболевании в литературных источниках средних веков невстречается. [121, 137,143]. Только в XVII в Marcellus Donalus ввел термин «wartsin the throat»- «бородавки гортани» для обозначения гиперпластических процессовв гортани. Термин «папиллома» предложил английский врач-оториноларингологS.Morell MacKenzie в 1871 г, впервые описав данную патологию в своем труде«Заболевания глотки, гортани и трахеи» [6].В это же время появились попытки выявить причинные факторы заболевания.
В1853 г Вирхов выдвинул теорию «раздражения гортани», которое развивается приперенапряжении голосовых складок, крике, сухом кашеле. [7, 8]. В 1867 В.В.Лихденбаум в докторской диссертации «О новообразованиях гортани» в числепредрасполагающих моментов в возникновении папиллом главную роль отводиткатарам верхних дыхательных путей. [7, 19].
И.М.Мечников одним из первых ещев 1910 предположил вирусную природу данного заболевания. [7].В 1924-1931 годах А.И.Фельдман, Н.В.Богомильский и Н.К.Трутнев, проведяряд исследований, предположили возможную связь образования папиллом стуберкулезным процессом. [7].В 1941 г А.Р. Ханамиров, указывая на роль раздражения в возникновениипапилломатоза, попытался объяснить механизм развития образования. Онвысказал предположение, что при длительном воспалительном процессе экссудат16и увеличенное количество капилляров в слизистой оболочке гортани приопределенных общих и местных иммунобиологических свойствах организмаприводит к метаплазии и реактивной гиперплазии покровного эпителия.
Унекоторых больных при продолжающемся механическом раздражении (кашель,крик, длительные голосовые нагрузки) или травме эти изменения, которые авторназывает предпапилломатозными, в наиболее травмированных местах приводят кдальнейшему образованию соединительнотканных сосочков и массивногоутолщения эпителия [7].В 1933 году Shope удалось получить экспериментальную папиллому у диких идомашних кроликов перевиванием от дикого кролика бесклеточных фильтратов изсвежих или консервированыых папиллом. В дальнейшем из папиллом кроликовбыл выделен патогенный агент. В середине 1960-х годов И.С.
Шустов и Н.А.Киселев повторили опыт и провели электронную микроскопию срезов ткани. Имудалось обнаружить вирусоподобные глобулярные включения, имеющие среднийдиаметр 33 ммк. Данные включения начинали формироваться в ядрахэпителиальных клеток, затем распространялись по всему ядру и цитоплазме.Количество предполагаемых вирусов в клетках нарастало по мере удаления их отбазального слоя, особенно много их было выявлено в кератинизированных клетках[7, 27].Аналогичные вирусоподобные включения (по данным Balo, Korpassy, 1936г)были обнаружены в папилломах слизистых оболочек собак и крупного рогатогоскота.
Эти включения обнаруживаются в бесклеточном фильтрате папиллом, посвоим свойствам они относятся к вирусам и обладают устойчивостью к низкойтемпературе и глицерину [7, 27].Однако до открытия электронной микроскопии в 1931 году все эти версии небыли подтверждены. В 1949 г Strauss M.J. и соавторы, используя электронныймикроскоп, констатировали наличие фрагментов вируса папилломы человека17(ВПЧ) в ядре клетки слизистой оболочки гортани. Метод электронноймикроскопии позволил обнаружить ВПЧ также в папилломах с ранее не доказаннойвирусной этиологией [27].В 1948 г Л.А.
Зильбуру и его сотрудникам удалось реакцией анафилаксии сдесенсебилизацией обнаружить во многих опухолях человека и животныхспецифические антигены нуклеопротеиновой природы, не содержащихся в тканяхсоответствующих здоровых органов. Такой специфический антиген был выявлен,в частности, Д.М. Левиновой (1952) в папилломах мочевого пузыря человека.Авторы считали, что специфические антигенные свойства исследуемых опухолейобусловлены присутствием в них чужеродного белка вирусной природы.Результаты этих исследований дали основание предположить возможностьсоздания искусственного иммунитета к образованию опухолей.
Вскоре этипредположения были подтверждены исследованиями А.В. Вадовой и З.Л.Байдаковой (1952г), которые доказали, что при помощи антигенов, полученных изкроличьейпапилломы,удаетсявыработатьиммунитетуживотныхкпоследующему заражению активным папилломатозным материалом [27].Gissmann L. выделил соответственно в 1979 г ВПЧ-6 из папилломатозной тканигортани и в 1981г ВПЧ- 11 из ювенильных папиллом гортани человека, которыесейчас признаны основным этиологическим фактором происхождения папилломданной локализации[80, 81, 140, 156].Имеющиеся к настоящему моменту данные о заболеваемости респираторнымпапилломатозом свидетельствуют о его относительной редкости. Так, в СШАрегистрируют от 1500 до 2500 вновь заболевших ежегодно [117].
Уровеньраспространенности среди детей оценивают в 4,3 на 100000, среди взрослых – 1,8[100, 113, 117]. Данные регистров заболеваемости Дании несколько отличны: 3,62на 100,000 детей и 3,94 на 100,000 взрослых [122]. Достоверной тенденции к ростуили снижению вышеуказанных показателей не наблюдается. В некоторых странах,18включая РФ, респираторный папилломатоз не подлежит обязательному учёту,поэтому соответствующие цифры отсутствуют. Анализ статистических данныхзаболеваемости папилломатозом гортани в России и отдельно по регионампозволит понять распространенность и, возможно, пересмотреть стандартылечения и профилактики данного заболевания.Единая классификация респираторного папилломатоза (РП) по тяжести течения,локализации и распространенности процесса к настоящему моменту неразработана.Наиболееизвестной,хотьинеуниверсальной,являетсяклассификация по Derkay [77, 78].
В ней учитываются следующие признаки:выраженность голосовых и дыхательных расстройств, наличие показаний кэкстренному вмешательству, а также поражение тех или иных анатомических зон.Отдельно описывается поражение гортани, трахеи и других органов (носоваяполость, легкие и т.д.), причем каждая анатомическая зона разделена на подзоны.Каждый признак оценивается по балльной шкале, в т.ч. поражение отдельныханатомических зон (папиллома соответствующей локализации добавляет к суммебаллов от 1 до 3 в зависимости от выраженности опухоли). Полученные баллыскладываются в общую величину, которую авторы предложили использовать вкачестве стандартизованного коэффициента для прогноза течения, необходимостивхирургическомвмешательствеиадъювантнойтерапии.Так,сумма,превышающая 20 баллов, рассматривается в качестве абсолютного показания квмешательству, хотя обычно необходимость в последнем возникает гораздораньше.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
