Диссертация (1140242), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Установлены два механизмы антивирусной активности данноголекарственного средства. Во-первых, Аллокин-альфа является ко-факторомактивации иммунного ответа, для формирования которого необходимо участиевирусного антигена, что позволяет локализовать действие препарата в очагевоспаления, избегая избыточных реакций иммунной системы за его пределами.
Вовторых, активируется антивирусная система естественных киллеров и усиливаетсяраспознавание вирусных антигенов, при этом не формируется резистентных формвирусов, так как активированные натуральные киллеры просто уничтожаютпораженные вирусом клетки вместе с их содержимым [15,16].Основными показаниями к назначению Аллокин-альфа является в том числеи хроническая папилломавирусная инфекция, вызванная онкогенными вирусамипапилломы человека, что позволило использовать данный препарат в нашемисследовании по показаниям [15].2.3.1. Способ удаления папилломатозных разрастаний методомхолодноплазменной хирургииРадиочастотная холодная аблация (коблация) подразумевает пропусканиепеременного электрического тока радиочастоты через солевой раствор электролитав небольшом его объеме. Это приводит к образованию плазменного поля ионовнатрия, которое способно разрушать межклеточные соединения, что ведет квапоризации ткани при сравнительно невысокой температуре – 60 - 65°C [62, 67].Кроме того, за счет низкой температуры исключается образование аэрозолявирусных частиц [158].
С помощью данного метода, глубина проникающеговоздействия которого составляет сотые доли миллиметров, в зависимости отситуации врач может коагулировать, рассекать или разрушать биоткани, неоказывая негативного влияния на расположенные рядом структуры. Совсемнебольшая толщина плазменного слоя позволяет скрупулёзно дозировать71воздействие и тщательнейшим образом рассчитывать объём удаляемой ирассекаемой ткани. Наличие гибкого рабочего электрода и осуществлениевизуального контроля через операционный микроскоп над производимымиманипуляциями в значительной мере повышают их точность и эффективность [139,174].В литературе описаны достоверно более длительные межрецидивныепериоды при применении коблации в лечении рецидивирующего папилломатозагортани (по сравнению с лечением CO2-лазером), отсутствие рубцевания, лучшеекачество голоса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [164,173,174].Во всех клинических случаях для хирургического вмешашельства мыиспользовали аппарат Coblator-II производства фирмы ArthroCare (США) иэлектрод «PROciseLW».
Основные параметры использованных нами электродов«PROciseLW» EICA-7070-01были следующими - диаметр - 4,1 мм, длина активнойрабочей зоны - 165 мм, дистальный конец в виде конуса с изгибом 30°, полнаядлина - 25 см. У аппарата предусмотрено два режима работы - коблация икоагуляция. При коблации происходит презиционное удаление тканей, а прирежиме коагуляции – термическое воздействие на ткани и окружающие сосуды, спомощью чего удается выполнить гемостаз при возникновении кровотечения воперационном поле. Оптимальные настройки режимов следующие - уровенькоблации на отметке 7 (напряжение 265 Вскв ±10%), уровень коагуляция наотметке 3 (напряжение 75 Вскв ±10%).Нами использовалась следующая методика коблации.
После введениябольного в наркоз под лопатки подкладывали небольшой валик и выполняласьпрямая микроларингоскопия.Детально осмотрев все отделы гортани, определялся объем вмешательства.Методика удаления доброкачественных новообразований гортани с применениемэндоларингеальной холодноплазменной хирургической техники осуществляетсяследующимобразом.Сначалаберетсяматериалнагистологическое,72цитологическое исследование и на ПЦР-диагностику. Для этого часть папилломызахватывается атравматическими микрощипцами и оттягивается в медиальномнаправлении и затем, отступя от основания образования на 1 - 2 мм, кончикомдистального конца наконечника проводится разрез в направлении снизу вверх,удаляется часть образования.
При сохранении неровностей, шероховатостейоснование образования очень легкими прикосновениями электрода, без давленияна ткань, подвергается коблации основанием кончика дистального концанаконечника. В режиме «коблация» производится воздействие на папилломы, темсамым происходит низкотемпературный молекулярный распад опухоли. Привозникновении необходимости гемостаза включается режим «коагуляция», в этомслучае кровотечение останавливается за счет мягкого термического воздействия.Послеудаленияновообразованийпослеоперационнаяобластьтщательноосматривается на наличие остатков ткани.Все хирургические вмешательства в нашем исследовании выполнялисьстандартно, интраоперационно отмечалась низкая кровоточивость, имел местокороткий послеоперационный восстановительный период.
Каких-либо отличиймежду группами исследования и контроля во время операции, в раннемпослеоперационном периоде выявлено не было.2.3.2. Способ хирургического лечения больных папилломатозомгортани с наличием рубцовой мембраны голосового отделаКак было описано ранее, среди пациентов основной группы было 3 больныхс наличием рубцовой мембраны гортани и папилломами, расположенными вобласти гортанной и/или язычной поверхности надгортанника.Нами впервые был предложен способ временной экстра-эндоларингеальнойлатерофиксации голосовой складки с помощью силиконового стента при наличии73рубцовой мембраны голосового отдела гортани или передне-комиссуральнойсинехии, который мы использовали у данных трех больных.При прямой подвесной микроларингоскопии по Кляйнзассеру первымэтапом мы выполняли удаление папиллом гортани, находящихся вне голосовыхскладок, в режиме «коблация», затем радиоволновым методом (аппарат Curis –режимабляции)рассекаласьрубцоваямембраныгортани,послечегоустанавливался силиконовый стент.Необходима одновременная работа двух хирургов: первый осуществляетнаружный доступ на шее, второй – эндоларингеальное микроскопическоевмешательство.
Первый хирург проводит полую инъекционную иглу через мягкиеткани шеи и пластинку щитовидного хряща в направлении передней комиссуры,выше проекции голосовой складки на 3 - 4 мм – середина высоты щитовидногохряща (Г.Фридрих, 1999). Затем второй хирург при появлении нити (пролен 2-0) впросвете гортани проводит ее щипцами через два сформированных точечныхотверстия на расстоянии 6 - 7 мм в силиконовой пластине, смоделированнойпредварительно в форме трапеции с учетом размеров голосовой щели пациента.Далее вторым хирургом нить выводится через другую полую иглу, введеннуюпервым хирургом уже ниже проекции голосовой складки на 3 - 4 мм, на наружнуюповерхность шеи через пластину щитовидного хряща.
Иглы извлекают, и первыйхирург утягивает петлю до степени, которую второй сочтет достаточной дляадекватной фиксации латерализованной голосовой складки в передней комиссурес целью предупреждения рецидива синехии (рис 8). Нить завязывают наповерхности кожи и фиксируют на стерильной пуговице или силиконовойпластине, завязывая 3 узла, оставляя концы длиной 1,5 - 2,0 см, чтобы имеласьвозможность изменять натяжение нитей в случае необходимости (рис 9).Накладывают стерильную асептическую повязку, ежедневно проводят обработкуместа фиксации нитей раствором бриллиантового зеленого и смену повязки.Период нахождения в стационаре после операции около 5 дней.
Повторная74госпитализация через 3 месяца для удаления силиконовой пластины методомпрямой микроларингоскопии. По данному методу получен патент на изобретение[№2600661, дата регистрации 03.10.16].АРис 8. Эндоларингеальна латерофиксация голосовой складки с помощьюсиликонового стента (А)75аАРис. 9 Эктраларингеальная фиксация латерализованной голосовой складки напередней поверхности шеи с помощью стерильной пуговицы (А)Отличием нашего метода от описанного ранее подслизистого иссечениярубцовых тканей в межскладковом и подскладковом отделах гортани и частичнойдвусторонней резекции черпаловидных хрящей и голосовых мышц (Улоза В.,Бальсявичюс К., 1998) является более долгая фиксация стента (около 3 месяцев),что сводит к минимуму вероятность рецидива рубцовой мембраны.Предложенным нами способом прооперировано 3 пациента, которыевключены в основную группу наблюдения.
Послеоперационный период у всехпротекал без осложнений, после снятия фиксирующей пластины дыхательная иголосовая функция были удовлетворительными.762.3.3. Послеоперационное ведение пациентов с папилломатозомгортаниВ раннем послеоперационном периоде пациентам был рекомендованголосовой покой (1 сутки), проводилась термометрия, при необходимостиобезболивающаятерапия.Выполнялиежедневныйосмотргортани.Впослеоперационном периоде пациенты основной группы получали еще 3 инъекциипротивовирусного препарата, медикаментозной этиотропной терапии в группеконтроля не было.Другиевидыконсервативноголечения,включаяиспользованиемедикаментозных средств (антибиотики, антисептики и т.д.) пациенты обеих группне получали.77ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НАЛИЧИЯ ВПЧ 6 И 11ТИПОВ В СЛЮНЕ И УДАЛЕНОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ОБЕИХГРУПП НА ФОНЕ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ3.1.Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в слюне исследованныхпациентов3.1.1.
Данные вирусной нагрузки слюны у основной группы больных вконтрольные сроки наблюдения на фоне проводимого леченияСрок наблюдения всех пациентов в нашем исследовании составил 2 года.Распределение вирусной нагрузки в слюне основной группы больных на всехконтрольных сроках представлено в таблице 10.Таблица 10Распределение вирусной нагрузки в слюне основной группы больных на всехконтрольных срокахВПЧнеопределялсятолько 6 типатолько 11 типа6 и 11 типовисходныйуровень(N=25)месяц 3(N=25)месяц 6(N=25)813138161011086месяц 12 месяц 24(N=25)(N=25)1108615145Первый забор слюны проводился в дооперационном периоде при поступлениибольного в стационар (утром натощак за 2-3 часа до операции).
Из 25 больных (17мужчин и 8 женщин) основной группы при первом заборе слюны у 8 пациентов (5женщин и 3 мужчины) титров ВПЧ 6 и 11 типа не выявлено, у 13 пациентов (1078мужчин и 3 женщины) определялся ВПЧ как 6 так и 11 типов, у 1 пациентамужского пола выявлен ВПЧ 6 типа, у 3 пациентов мужского пола выявлен ВПЧ 11типа (РИС 10). В группе больных, у которых не определялся ВПЧ в слюне, всепациенты страдали респираторным папилломатозом взрослого типа. Пациенты,имеющие изолированную вирусную нагрузку ВПЧ 11 типа вируса, страдали часторецидивирующим папилломатозом (около 4 рецидивов в год, требующихоперативного лечения), дебют которого приходился на детский возраст (в среднем3,5 года ±.0,8 года)ВПЧ 6ВПЧ 11ВПЧ 6+ВПЧ 11НЕТ ВИРУСНОЙ НАРУЗКИРис 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
