Диссертация (1140242), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При повторныхвмешательствах удаленная ткань также подвергалась гистологическому ицитологическому исследованию.2.2.Методы обследования пациентов2.2.1 Стандартное оториноларингологическое обследованиеНа догоспитальном этапе всем пациентам с папилломатозом гортанипроводился тщательный сбор жалоб и анамнеза, оториноларингологическийосмотр, лабораторно-инструментальные исследования, консультация терапевта,получение письменного информированного согласия.Стандартный осмотр ЛОР-органов включал в себя переднюю и заднююриноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию; обязательноосуществлялась пальпация регионарных лимфоузлов. Дополнительно всембольным проводился осмотр гортани с помощью фиброскопии или стробоскопии.Результаты эндоскопического исследования записывались на цифровые носители.Лабораторноеобследованиебольныхвсоответствиисмедико-экономическим стандартом и заключалось в проведении общего анализа крови имочи, биохимического исследования крови, коагулограммы, определении группыкрови и резус-фактора, исследования крови на эпидгруппу (вирус гепатита В, вирусгепатита С, ВИЧ-инфекция, сифилис), обследование на хронические заболевания(сахарный диабет, бронхиальная астма и др).
При наличии сопутствующейхроническойспециалиста.патологии,Всевыполняласьпациентыконсультацияосматривалисьтерапевтомсоответствующегоистоматологом,проводилась термометрия, измерение частоты пульса и дыхания, артериальногодавления. Анализ сопутствующих заболеванийпредставлены в таблице 9.каждойгруппыбольных64Таблица 9Анализ наличия сопутствующих заболеваний в обоих группах исследования(n=50)Основная группаКонтрольная группа(n=25)(n=25)Сахарный диабет01Хронический гастрит,233187Гранулезный фарингит20Нет сопутствующих10132525стадия ремиссииАртериальнаягипертензия 1-2 стИскривлениеперегородки носазаболеванийВСЕГОВсемпациентамвыполнялосьфиброларингоскопическое исследование гортанистробоскопическоеилидо операции и во всеконтрольные сроки исследования.Стробоскопия выполнялась с использованием стробоскопа Xion medicalMatrix DS Germany.
При выраженном рвотном рефлексе предварительнопроводилось аппликация задней стенки глотки 1 - 2 мл 10% раствора Лидокаина.Осмотр проводился при спокойном дыхании и при фонации. При выполнении65фиброскопии использовали фиброларингоскоп марки Karl Storz с длиной рабочейчасти 34 см и наружным диаметром дистального конца 3,7 мм, проводимый черезполость носа. При данном исследовании использовалась местная аппликационнаяанестезия с Sol. Lidocaini 10%.При стробоскопии и фиброларингоскопии оценивался цвет слизистойоболочки, состояние всех отделов гортани и начальных отделов трахеи, ширинуголосовой щели при дыхании, подвижность гортани и голосовых складок прифонации. При выявлении новообразований гортани оценивался их общий вид(поверхность, цвет, размер), локализация, степень обтурации ими дыхательнойщели, флотирование при дыхании.Забор слюны проводился с целью определения вирусной нагрузки.
За 12часов до сбора слюны исключался прием пищи, алкоголя и лекарственныхпрепаратов, непосредственно перед исключалось использование зубной пасты ипри наличии снимались зубные протезы. Перед взятием биоматериала пациентычистили зубы без зубной пасты и тщательно прополаскивали рот без использованияраздражающих средств. Пациент собирал слюну в пробирку типа эппендорф (рис5). Слюна хранилась в холодильнике (+4...6°С) не более 12 часов, транспортировкав лабораторию осуществлялась без охлаждения.Рис. 5 Пробирка типа эппендорф для транпортировки слюны66Взятие биоптата для обнаружения вирусной нагрузки производилось вовремя операции, биоптат помещался в прозрачную пробирку с водным 40%раствором формальдегида (Формалин) (рис 6).
Транспортировка материалапроизводилась в первые 12 часов после его взятия.Рис. 6 Пробирка для транспортировки гистологического материала дляопределения вирусной нагрузкиИсследование вирусной нагрузки в слюне и биоптате проводилось в Центрекрови Первого МГМУ им И.М.Сеченова.Выявление ДНК ВПЧ из собранного материала проводили методом ПЦР вреальномвременисгибридизационно-флуоресцентнойдетекциейсиспользованием тест-системы «АмплиСенс ВПЧ 6/11-FL».
Метод основан наодновременной амплификации участков ДНК ВПЧ и участка ДНК β-глобиновогогена, используемого в качестве эндогенного внутреннего контроля. ПЦР-анализ наналичие ДНК ВПЧ 6 и 11 генотипов проводится в одной пробирке. ДНК-мишень,выбранная в качестве внутреннего контроля, является участком генома человека идолжна всегда присутствовать в образце в достаточном количестве не только дляконтроля этапов ПЦР-анализа, но и оценки адекватности взятия материала и егохранения.
Метод включает в себя три этапа: экстракцию ДНК из образцовклинического материала, амплификацию участка ДНК данного патогена инепосредственно детекцию. Для экстракции ДНК использовали комплекты67реагентов, рекомендованные ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, всоответствии с инструкцией производителя.
Детекцию проводили с помощьюамплификаторов CFX-96 (Bio-Rad, США) и Rotor-Gene Q (Qiagen, Германия)(рис.7). Полученные данные в виде кривых накопления флуоресцентного сигналапо трём каналам анализировались с помощью программного обеспечения прибора:по каналу FAM регистрируется сигнал о накоплении продукта амплификации ДНКВПЧ 6 генотипа, по каналу HEX регистрируется сигнал о накоплении продуктаамплификации ДНК ВПЧ 11 генотипа, по каналу ROX регистрируется сигнал онакоплении продукта амплификации ДНК внутреннего контрольного образца(участок β-глобинового гена человека) ВПЧ.Рис.7.
Аппарат Rotor Gene QВ основе интерпретации результатов лежит «пороговый» принцип: наличие (илиотсутствие)пересечениякривойфлуоресценцииS-образнойформысустановленной на соответствующем уровне пороговой линией, что определяетналичие (или отсутствие) для данной пробы ДНК значения порогового цикла.
Учетрезультатов тестирования исследуемых образцов проводят в соответствии сграничными значениями порогового цикла, указанными во вкладыше к наборуреагентов. Пробы, в которых появились значения порогового цикла, не68превышающие его граничное значение, указанное во вкладыше, считаютсяположительными. Результат ПЦР-исследования считается достоверным, еслиполучены правильные результаты для положительного и отрицательногоконтролей амплификации, отрицательного контроля экстракции ДНК.Цитологическое и гистологическое исследование удаленного материалапроводилосьвцитологическихлабораторияхипатологоанатомическихотделениях Первого МГМУ им И.М.
Сеченова и МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского. Для достоверности результатов все препараты доставлялись влабораторию в день операции не позднее 12 часов от момента забора.2.2.2. Статистический анализ и представление результатовисследованияФормирование базы данных, статистическую обработку материалов ипредставление результатов исследования выполняли на персональном компьютерес помощью программ «Microsoft Office Excel 2013» и «SPSS».Сравнение эффективности лечения основной и контрольной групппроизводилось на основании сравнения показателей ВПЧ 6 и/или 11 типов в слюнечерез 12 и 24 месяца наблюдения в группах и изменений показателей ВПЧ в слюнеот исходного уровня к 12 месяцам и 24 месяцам у каждого больного, а также оценкидлительности безрецидивного периода и количества повторных операций вгруппах.Описательная статистика для данных ВПЧ в слюне и биоптате представленас помощью таблиц по временным точка исследования с указанием абсолютных иотносительныхзначенийдлякаждойкатегории.Безрецидивныйпериодпредставлен с помощью кривых Каплана-Майера для каждой группы терапии[10,11,12].
Сравнение групп терапии по показателю ВПЧ в слюне через 12 и 24месяца периода наблюдения производилось с помощью точного критерия Фишера.Сравнение изменений показателей ВПЧ от исходного уровня к 12 и 24 месяцам69периода наблюдения производилось с помощью непараметрического критерияМанн-Уитни [12].Безрецидивный период определялся как срок до очередной операции впериод наблюдения для удаления рецидива папиллом. Сравнение кривыхбезрецидивного периода производилось с помощью лог-рангового критерия.Для сравнения внутригрупповых изменений от исходного уровня к 12 и 24месяцам периода наблюдения ВПЧ 6 и 11 типов в слюне и определениясопоставимостигруппыисследованияиконтроляна исходном уровнеиспользовался непараметрический критерий Уилкилсона.Результаты статистических тестов расценивались значимыми при p-value <0,05.
Для поддержания ошибки первого рода на уровне 5% для критериевэффективности была использована поправка Бонферрони на множественныесравнения [12]. Учитывая 3 критерия эффективности терапии в данномисследовании, используя поправку Бонферрони мы получили минимальныйуровень статистически значимых различий p для сравнений по критериямэффективности равный 0,05/3=0,016.2.3.Методы лечения пациентов, использованные в работеВсе пациенты были прооперированы под эндотрахеальным наркозом (ЭТН),проводилось анестезиологическое пособие с ИВЛ.Пациенты основной группы (n=25) согласно протоколу исследованияполучали противовирусный иммуномодулятор - индуктор синтеза эндогенныхинтерферонов (Аллокин-альфа) по стандартной схеме - подкожные инъекциипрепарата в дозе 1 мг через два дня, 2 инъекции до операции, 3-я в день операции,еще 3 инъекции в послеоперационном периоде, всего на курс 6 инъекций.70Основой данного препарата является олигопептид Аллоферон, состоящий из 13аминокислот.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
