Диссертация (1140242)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиВОЛКОВАКАРИНА БОРИСОВНАКОМБИНИРОВАННЫЙ СПОСОБ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАПИЛЛОМАТОЗОМГОРТАНИ В СОЧЕТАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГОЛЕЧЕНИЯ14.01.03 Болезни уха, горла и носаДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор,СВИСТУШКИН Валерий МихайловичМОСКВА- 20162Список сокращений:ВПГ-вирус простого герпесаВПЧ- вирус папилломы человекаВЭБ-вирус Эпштейна БаррГМ-КСФ- гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий факторИВЛ-искусственная вентиляция легкихИМТ-индекс массы телаИНФ-интерферонИРК-индивидуальная регистрационная картаЛИТТ-лазерная интерстициальная термотерапияМО- Московская областьНПВС- нестероидные противовоспалительные препаратыПГ-папилломатоз гортаниПЦР- полимеразно-цепная реакцияРКИ-разработанные клинические рекомендацииРРП-рецидивирующий респираторный папилломатозЦИК- циркулирующие иммунные комплексыЦМВ- цитомегаловирусЭТН-эндотрахеальный нарозFDA- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов имедикаментовEPGR- epidermal growth factor receptorSPSS-Statistical Package for the Social Sciences3ОглавлениеСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………….………………….…………..2ОГЛАВЛЕНИЕ…………………………………………………….…..……………....3ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….…………6Глава I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………141.1 Этиологические факторы,факторы риска и эпидемиологические аспектыпапилломатоза гортани…………………..…………………………………………...151.2 Диагностические критерии постановки диагноза……………………………....261.3Обзорсуществующихметодовлеченияреспираторногопапилломатоза………………………..……….............................................................281.3.1.
Хирургическое лечение папилломатоза гортани …………………………....281.3.2. Противорецидивное лечение папилломатоза гортани………………............33Глава II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………………472.1Сведения о клиническом исследовании………………………………………472.1.1 Характеристика источников данных о эпидемиологии папилломатоза гортаниу жителей Московской области…………………………………..……......................472.1. 2 Общая характеристика пациентов, критерии включения в клиническоеисследование и исключения………………………………………………………….482.1.2.1 Характеристика больных основной группы исследования…………………512.1.2.2 Характеристика больных группы контроля…………………………………572.1.
3 Дизайн и структура исследования……………………………………………..622.2 Методы обследования пациентов….……………………………………………..632.2.1 Стандартное оториноларингологическое обследование……………………...632.2.2 Статистический анализ и представление результатов исследования………..682.3 Методы лечения пациентов, использованные в работе…………………….......692.3.1 Способ удаления папилломатозных разрастаний методом холодноплазменнойхирургии……………………………………………………………………………….7042.3.2 Способ хирургического лечения больных папилломатозом гортани сналичием рубцовой мембраны голосового отдела………………………………..722.3.3 Послеоперационное ведение пациентов с папилломатозом гортани………76Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НАЛИЧИЯ ВПЧ 6 И 11 ТИПОВ ВСЛЮНЕ И УДАЛЕННОЙ ТКАНИ У ПАЦИЕНТОВ ОБЕИХ ГРУПП НА ФОНЕПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ……………………………………………………….773.1 Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в слюне исследованныхпациентов……………………………….….................................................................773.1.1 Данные вирусной нагрузки слюны у основной группы больных в контрольныесроки наблюдения на фоне проводимого лечения………………………………………773.1.2 Данные вирусной нагрузки слюны у контрольной группы больных вконтрольные сроки наблюдения на фоне проводимого лечения…………………823.2 Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у каждой группыбольных в контрольные сроки наблюдения………………………………………..853.2.1 Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у основнойгруппы больных в контрольные сроки наблюдения…………………………….....863.2.1.1.
Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у 8 пациентовосновной группы больных без вирусной нагрузки в слюне………………………863.2.1.2 Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у 17пациентов основной группы больных с вирусной нагрузкой в слюне……………863.2.2. Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у контрольнойгруппы больных в контрольные сроки наблюдения……………………………….873.2.2.1 Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у 3 пациентовконтрольной группы без вирусной нагрузки в слюне……………………………..873.2.2.2 Результаты определения ВПЧ 6 и 11 типов в удаленной ткани у 21 пациентаконтрольной группы с вирусной нагрузкой в слюне……………………………...873.3.
Результаты гистологического и цитологического исследования пациентов вкаждой группе больных……………………………………………………………..885ГлаваIV.АНАЛИЗОПРЕДЕЛЕНИЕРЕСПИРАТОРНОМРЕЗУЛЬТАТОВОПТИМАЛЬНОЙПАПИЛЛОМАТОЗЕЛЕЧЕНИЯЛЕЧЕБНОЙВЗРОСЛЫХПАЦИЕНТОВТАКТИКИНАИПРИОСНОВАНИИДИНАМИКИ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ В СЛЮНЕ………………………………904.1 Эпидемиологический подсчет больных респираторным папилломатозомдетского и взрослого населения Московской области ……………………………904.2 Анализ результатов лечения больных обеих групп исследования…………...974.2.1 Переносимость препарата индуктора синтеза эндогенных интерферонов упациентов основной группы наблюдения………………………………………….974.2.2 Сравнение результатов активности вируса ВПЧ 6 и/или 11 типов у пациентовосновной и контрольной групп………………………………………………………974.2.3 Сравнение продолжительности межрецидивного периода и кратностьповторных операций в обеих группах наблюдения………………………………..994.2.4 Сравнительная характеристика больных обеих групп наблюдения, у которыхне обнаружена ДНК ВПЧ 6 и 11 типов в слюне……………………………………1124.3 Результаты хирургического лечения пациентов обеих групп наблюдения….1134.4.
Особенности хирургического лечения трех пациентов основной группынаблюдения с наличием рубцовой мембраны гортани……………………………1184.5. Алгоритм выбора лечебной тактики с использованием индуктора синтезаинтерферона при папилломатозе гортани у зрослых……………………………..119ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ………..…………...………123ВЫВОДЫ……………………………………………………………...……………..131ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….........133СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………..………………………………….1346ВВЕДЕНИЕПапилломатоз гортани (ПГ) − является одним из наиболее распространенныхопухолевых заболеваний верхних отделов дыхательных путей, морфологическимсубстратом которого являются папилломы, приводящие к хронической обструкциигортани и охриплости, встречающихся как у детей, так и у взрослых.
Основнымэтиологическим фактором ПГ является вирус папилломы человека (ВПЧ; Humanpapillomavirus) [6, 21, 27, 33].Существуют данные о том, что латентной ВПЧ-инфекцией поражено около 1060 % всего населения, о чем свидетельствуют обнаружение ДНК ВПЧ во внешнене измененной слизистой оболочке у 78,5% обследованных [34,53,60]. Папилломысоставляют 3,5% всех доброкачественных новообразований ЛОР-органов и от 20до 45% всех доброкачественных опухолей этой локализации. Папилломатозгортани характеризуется рецидивирующим течением и бурным ростом, что требуетмногокраные хирургические вмешательства [61, 63, 103, 107, 108].
С цельюустранения стеноза гортани долгое время практически единственным методомхирургического лечения оставалась трахеотомия [97, 127]. На сегодняшний деньизвестно более 50 различных методов лечения папилломатоза гортани, однакорадикального этиопатогенетического средства до настоящего времени не найдено.Стоит отметить, что около 70% больных имеют часторецидивирующую формузаболевания [128]. Поэтому проблема лечения респираторного папилломатоза однаиз самых актуальных в современной оториноларингологии и до настоящеговремени во многом неразрешимая.Лечебная практика основывается на трех основных направлениях и ихразличных сочетаниях: совершенствование хирургических методов, поиск новыхмедикаментозных препаратов (противовирусных, иммунотропных и др.) иразработка методик вакцинации.Сегоднянесуществуетединогомеждународногостандарталеченияпапилломатоза гортани, но достоверно известно, что оно должно бытькомплексным.7В качестве противорецидивного лечения на сегодняшний день известноиспользование интерферонов, цитостатиков, ацикловира, препараты индол-3карбинола, ретиноидов и др.
препаратов.В качестве альтернативного подхода для иммунокоррекции в начале 2000-хгодов в России появился Аллокин-альфа (производитель- компания “BRANDPHARM”, Москва) – новый отечественный антивирусный препарат, разработанныймеждународным коллективом ученых под руководством чл.- корреспондентаРАЕН,д.б.н.ЧернышаС.И.Применениеаллокина-альфавкачествепротивовирусного препарата одобрено Минздравом РФ (Рег.№ 002829/01 от22.09.2003г.), запатентован в России, США, Японии, Южной Корее и странахЕвросоюза [15,16,22].
В отличие от известных индукторов интерферона, онвыступает в качестве кофактора, позволяя индуцирующим ИНФ-α лейкоцитамэффективно реагировать на вирусный антиген. Аллокин-альфа представляет собойсинтетический линейный олигополипептид, действующим веществом которогоявляется цитокиноподобный пептид аллоферон, обладающий выраженнойантивирусной и противоопухолевой активностью. Это семейство биологическиактивных пептидов первоначально было выделено из клеток иммунной системы«хирургических личинок» - насекомых семейства Calliphoridae [23].Противовирусные и иммуномодулирующие свойства препарата «Аллокинальфа», такие как:1) индукция выработки а-интерферона в плазме крови и тканях с длительноподдерживающейся концентрацией в крови и активацией Т-лимфоцитов;2) активация рецепторов иммунокомпетентных клеток главного комплексагистосовместимости-П;3) опосредованное увеличение на эндотелии сосудов и в эпителии интерлейкина 10и 16 с последующим торможением ферментов репликации вируса - то есть прямоепротивовирусное действие;Все вышеперечисленные свойства могут быть эффективно использованы вкомбинированном лечении больных папилломатозом гортани.8В литературе достаточно большое количество работ по комбинированномулечению папилломатоза.
Последние десятилетия в практику активно внедряетсяиммунокоррегирующаятерапия,включающаявсебяиспользованиеиммуностимуляторов различных групп, таких как микробного происхождения(пирогенал и продигизин, лизаты, рибосомы бактерий, Ликопид), эндогенногопроисхождения (пептиды и цитокины) и др [13,19,20,64,65]. Выполнено многоработ по изучению таких цитокинов, как интерлейкины, интерфероны, ростовые иколониестимулирующие факторы, супрессорные факторы и хемокины. Ведущуюроль в комбинированном лечении папилломатоза гортани занимают экзогенныеинтерфероны (ИНФ). В настоящее время известны различные препараты ИФН человеческийлейкоцитарныйинтерферон,эгиферон,реаферон,виферон,реальдирон, интрон-А и др.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
