Диссертация (1140225), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Иммунногистохимическая картина биоптатов почки у больныхХГН с выявленной МГ.Среди 28 больных ХГН с МГ диагноз ГН был подтвержденприжизненной биопсии почки у 20(71%), из них у 10 выявлен при световоймикроскопии мембранопролиферативный ГН (МПГН), у 4 - мембранозныйГН (МГН), у 2 - фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), у 4 –минимальные мезенгиальные изменения (табл. 13).О связи ГН с МГ свидетельствовали обнаружение у 11 – из 20 больных(55%)при иммунофлюоресцентной микроскопии в мезангии и вдолькапиллярнойстенкисоответствующихклубочковтем,которыедепозитовмоноклональныхидентифицированывбелков,составециркулирующих в сыворотке крови МГ (табл.14).Таблица 14.Морфологические варианты ХГН, ассоциированные с МГ.Выявленные морфологические вариантыГН с МГмембранопрлиферативный ГН(МПГН)фокально-сегментарный гломерулосклероз(ФСГС)мембранозный ГН(МГН)минимальные мезангиальные изменения(n=20)1024495Таблица 15.Результаты иммунофлюоресцентного исследования нефробиоптатовбольных ХГН с МГ (n=20).Иммунофлюоресценция биоптатовпочек у больных ГН с МГДепозиты mIgIg GkIg GλIg MkIg MλДепозиты только LCkλДепозиты С3 без депозитовмоноклональных белковНеоднозначный результатПоликлональные депозитыnn (%)7221232111(55%)1454(20%)5(25%)Депозиты, обнаруженные в 7 биоптатах состояли из интактныхмоноклональных иммуноглобулинов (mIg) с одним типом легких цепей –Ig Gk (2), Ig Gλ (2), Ig Mk (1), Ig Mλ (2) , в 3 – только моноклональныхлегких цепей κ-типа (2) и λ-типа (1).Мембранопрлиферативный ГН.Больной Р., 66 лет: ХГН (МПГН), ХБП 3 ст.;(НС, ЭУ, в сыворотке IgG k, k).
Рис. 10.1. Диффузное утолщение БМК, расширение мезангия, склероз сосудистыхпетель. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.962. Фиксация IgG на БМК, ТБМ и стенок сосудов. ×400.3. Фиксация каппа цепей на БМК. ×400.Фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз/склероз.Больной Ш., 55 лет: ХГН (ФСГС), ХБП 3ст.(НС, ЭУ, АГ, в сыворотке ). Рис. 11.1.
Диффузное утолщение БМК. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.2. Фиксация IgM в отдельных сосудистых петлях клубочках. ×200.3. Фиксация лямбда цепей на БМК и мезангии. ×400.Мембранозная гломерулопатия.Больной Ц, 51.: ХГН (Мембранозная нефропатия), ХБП 3 ст;(НС, ЭУ, АГ, в сыворотке IgG , ). Рис. 12.1. Диффузное утолщение БМК. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.2. Фиксация IgG на БМК, ТБМ и стенок сосудов.
×400.3. Фиксация лямбда диффузного грануярного характера на БМК. ×200.Минимальные мезангиальные изменения.Больной Ф, 61 год.: ХГН (минимальные изменения клубочков)(НС, в сыворотке LC λ). Рис. 13.971. Небольшое расширение мезангия, очаговое утолщение БМК. Окраскагематоксилином и эозином. ×400.2. Фиксация лямбда цепей на БМК . ×400.3.
Фиксация IgM в тех же структурах. ×400.У одного больного, имеющего в сыворотке крови Ig Gk (1,6 г/л) и FLCk (49 мг/л), с МПГН при иммунофлюоресцентном исследовании выявленыотложения С3 в мезангии при отсутствии депозитов интактных и свободныхмоноклональныхбелков,приэлектронноймикроскопииотмеченопарамезангиально и субэпителиально отложения гомогенных иммунныхкомплексов – С3-ГН.Еще у 4 больных, которым проведена биопсия почки, результатыиммунофлюоресцентого исследования биопсийного материала были неоднозначны: в клубочках почек – в мезангии и вдоль капиллярной стенкиобнаружены иммуноглобулины разных классов, чаще в сочетании (IgG, IgMи/или IgA) при этом выявлялся только один тип легких цепей – у всех κ,принадлежность которых к какому-то конкретному Ig с помощьюиспользованного методического подхода с определенностью установить неудалось.У остальных 5 больных в клубочках почек выявлены отложенияполиклональных иммуноглобулинов с двумя типами легких цепей.Такимобразомрольмоноклональныхбелковвгенезеиммуновоспалительного поражения почек в нашем наблюдении можносчитать доказанной (подтвержденной) у 55% больных ХГН.
В остальных98случаях с помощью иммунофлюоресцентного метода исследования образцовткани почки ее с определенностью установить не удалось.Между тем это представляется чрезвычайно важным с точки зрениявыбора элиминирующей В-клеточный патологический клон терапии с цельюторможения прогрессирования ХГН. С другой стороны это важно и потому,что не исключается возможность прогрессирования в overt В-клеточнуюопухоль у данной категории больных.
Так, в своем исследовании Steiner N.et al. (2018) провели сравнение среди 2935 пациентов с MGUS группыпациентов с поражением почек – MGRS (44) и пациентов только с MGUS ипоказали больший риск прогрессии в ММ у пациентов с MGRS (18% против3%, р<0,001), что было подтверждено и в Cox-модели (HR 3,3 [1,5-7,4]). Рискпрогрессии в первый год после установления диагноза составил 1% [0,6-1,4]в группе пациентов с MGUS и 10% [4-29] среди MGRS-пациентов.В виду ограниченных возможностей метода иммунофлюоресценции вуточнении наличия и типа моноклональных белков, с чем соглашаются идругие авторы (Gu X, Herrera GA., 2006,Bridoux F.
еt al., 2015), в настоящеевремя рекомендуют в сложных случаях проводить иммуноэлектроннуюмикроскопию или метод протеомного анализа биопсийного материала спомощью лазерной микродиссекции (технология выделения фрагментовткани лазером, сфокусированным с помощью микроскопа), после чего наосновемасс-спектрометриисравниваютколичествоикачествомоноклонального протеина в депозитах почки и в сыворотке крови [54].III.5. Заключение.Олигосекреторная моноклональная гаммапатия (МГ), обозначаемая вмедицинской литературе чаще термином моноклональная гаммапатиянеопределенного значения (MGUS) после введения этого понятия в 1978году Робертом Кайлом и его группой, изучалась главным образом сгематологических позиций как предопухалевое состояние, предшествующее99множественной миеломе и другим секретирующим В-лимфоцитарнымгематологическим опухалям. Новым направлением исследований, связаннымс MGUS, стали заболевания неопухолевой природы и в первую очередьзаболевания почек – органа, осуществляющего клиренс моноклональныхбелков, включая свободные легкие цепи (FLC), для выявления которых внастоящее время апробирован высокочувствительный турбодиметрическийметод Freelite.То, что MGUS становится не только гематологической, но иобщетерапевтической, в том числе нефрологической проблемой, поставилопередклиницистами-нефрологаминовыевопросы,касающиесятерминологии, патогенеза, дифференциального диагноза и особенно леченияэтой группы заболеваний.
Прогрессивную роль сыграло введение в 2012 годупонятия MGRS (моноклональная гаммапатия ренального значения) с цельюотделения от MGUS c ее возможным доброкачественным течениемвариантов с четкой направленностью специфического повреждающегодействия моноклональных белков на ткань почки.Актуальное значение приобрела проблема идентификации средиассоциированныхсMGUSпораженийпочекгломерулопатииснеорганизованными депозитами, в частности мембранопролиферативного ГН(МПГН), обычно рефрактерного к стандартным схемам иммуносупрессивойтерапии.
Разработка алгоритма диагностикиассоциированных с MGUSМПГН и других форм пролиферативного ГН важна с практических позиций,так как обосновывает новый подход к лечению через воздействие на малыйВ-клеточныйклон,вовлеченныйвпродукциюнефротоксическихмоноклональных белков с воспалительным потенциалом[13].Лечебная стратегия базируется на химиотерапии, которая должна бытьадаптирована к природе предлежащего клона (плазматического или Влимфоцитарного),ренальнойэкстроренальных вовлечений.функциииналичиюилиотсутствию100Применение полихимиотерапии по гематологическим схемам у больныхс MGUS оправдано и тем, что при этом не исключается прогрессированиезаболевания в «overt» секретирующую В-лимфоцитарную опухоль, рисккоторого у больных с MGRS в 10 раз больше по сравнению с больнымиMGUS без патологии почек.Выводы.1.
Среди больных многопрофильного терапевтического стационаравыявляется моноклональная гаммапатия (МГ) в среднем у 1,5% лицпреимущественно старше 50 лет независимо от пола; у части этих больныхдиагностируютсяВ-лимфоплазмаклеточныеопухали–множественнаямиелома (ММ), макроглобулинемия Вальденстрема (MW), В – клеточныенеходжкинские лимфомы (НХЛ) (в данном наблюдени в целом у 11,5% среди174 больных с МГ за 4 года), у большинства больных определяется такназываемая моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS),требующая динамического наблюдения из-за высокого риска опухолевойпрогрессии, сохраняющегося и через много лет.2. Частота вновь диагностированной МГ среди больных с заболеваниямипочек достоверно выше, среднего показателя среди терапевтических больныхв целом, составлял – 3,2%; круг заболеваний почек, которые могутассоциироваться с моноклональными гаммапатиями достаточно широк –нарядуслучшеизученнымиAL-амилоидозом(41%),криоглобулинемическим гломерулонефритом (18%), болезнью отложениялегких цепей и выявляемой в процессе дифференциальной диагностики castнефропатией, обусловленной ММ (3% и 3%), также и хроническийгломерулонефрит - ХГН (35%), по частоте выявления МГ сравнимой сAL-амилоидозом, что подтверждает установленную в последнии годынеслучайную,патогенетическую,иммуновоспалительной природы.рольМГприпораженияхпочек1013.
Моноклональнаяолигосекреторнойгаммапатия,MGUS(<15г/л),соответствующаяопределяетсяукритериям82%больныхненефрологического профиля и у подавляющего большинства - 99% больныхс заболеваниями почек с выявленной МГ, причем у 86% из них ее величинане превышает 5г/л, а у 46% составляет ≤1г/л; максимально полнаяидентификация MGUS среди больных с поражением почек имеет важноепрактическое значение для обоснования лечения через воздействие на Влимфоцитарныйклеточныйклон,секретирующийнефропатогенныемоноклональные белки.4.
Среди методов выявления МГ, в частности MGUS, наибольшейчувствительностьюобладает3х-компонентнаяскрининговаяпанельсывороточных методов, содержащая кроме методов электрофореза (ЭФ) ииммунофиксации (ИФ) белков сыворотки также определение свободныхлегких цепей иммуноглобулинов – FLC, турбодеметрическим методомFreelite: присоединение к традиционным электрофоретическим методамисследования метода Freelite расширяет возможности идентификации MGUS,безнеобходимостивбольшинствеслучаев,кромеAL-амилоидоза,дополнительного проведения ЭФ и ИФ мочи; что обосновывает включениеэтойсывороточнойскрининговойпанеливалгоритмобследованиянефрологических больных.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
