Диссертация (1140225), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

При чем по мнению авторов, совпадающим срезультатами наших исследований, при такой комбинации сывороточныхскрининговых методов у больных всеми изученными заболеваниями, кромеАL-амилоидоза, не обязательно применение электрофоретических (ЭФ и ИФ)исследований суточной (24-часовой) мочи ввиду «малой дополнительнойчувствительности» этих мочевых тестов в отношении выявленияМГ [53,57].Однако, в исследовании Palladini G. et al (2009) с фокусомамилоидоз,на АL-среди 115 больных АL-амилоидозом 5(4,3%) больных былипропущены при оценке методами сывороточныхИФ иFreelite, ноидентифицированы с помощью мочевого теста ИФ [82]. В работах KatzmannJ.A.

(2006, 2009) при исключении из диагностической скрининговой панелимочевых методовпропускпациентов АL-амилоидозом с МГ составилсоответственно 0 среди 23 (0%) и 6 среди 581(1,0%) [61, 62]. Эти результатыдали основаниев современных рекомендациях(IMWG, 2014 г.)82рекомендовать присоединение к сывороточной 3-х компонентной панели –ЭФ-ИФ-Freelite мочевых электрофоретических методов ЭФ и ИФ главнымобразом для более полной диагностики АL- амилоидоза. Особенно это важнопри λ типе FLC, поскольку было установлено, что среди больных АLамилоидозом, которые были «пропущены»сывороточными методами,включая Freelite, но идентифицированы с помощью метода ИФ мочи и/илисыворотки большинство экспрессировали λ легкие цепи [62].Нами также были дополнительно проанализированы у 87 больных с МГ,выявленной с помощью 3-х компонентной панелисывороточных тестов ЭФ- ИФ - Freelite, результативность присоединения мочевых тестов - ЭФ и ИФ(табл.9).Таблица 10.Частота невыявленных (пропущенных) нефрологических больных с МГпри использовании традиционных электрофоретических методовсыворотки и мочи по сравнению с 3-х компонентной диагностическойпанелью сывороточных тестов ЭФ+ИФ+Freelite.Нозологическиеформы пораженияпочекAL-амилоидозHCV(+)криоглобулинемический ГНХроническийгломерулонефрит(ХГН)Болезнь отложениялегких цепей (БОЛЦ)Всего:ЭФ+ИФ+Freeliteсыворотки(n)39ЭФ+ИФсыворотки(n/%)-13 (33%)ЭФ+ИФсыворотки имочи(n/%)-4 (10%)16-3 (19%)-3 (19%)28-6 (21%)-4 (17%)4-2 (50%)087-24 (27%)-11(13%)Добавление к сывороточным электрофоретическим методам вместометода Freelite ЭФ и ИФ мочи уменьшило число пропущенных больных с83МГ - в целом с 24 (27%) до 11 (13%), в том числе и в подгруппе больных сАL-амилоидозом - с 13 (33%) до 4 (10%).Однако и этот подход был менее эффективным, чем 3-х компонентнаяпанельсывороточныхчувствительностьюкметодов - ЭФ-ИФ-Freelite,с ее высокойопределению свободных легких цепей (FLC)-основной составляющей MGUS у больных изученными нами формаминеопухолевого поражения почек.Кроме того из-за высокой реабсорбционной способности тубулярногоэпителия почек для FLC возможность их определения в моче снижается, кэтому добавляется также неблагоприятное влияние на белки процессаконцентрирования мочи с возможностью получения ложноположительныхрезультатов, а также трудность сбора 24-часовой мочи параллельносыворотке (то есть одновременного получения пары образцов) [56].В целом проведенный нами анализ подтверждает отмеченный идругими исследованиями [103] вывод, что добавлениеметодамк традиционнымоценки МГ с помощью ЭФ и ИФ метода определения FLC –«Freelite», расширяет возможности распознавания МГ, особенно малогообъема (MGUS) и должен быть введен в алгоритм обследования больных сзаболеванием почек.Это важно и с точки зрения установленной в настоящее время роли FLCв патогенезе ассоциированных с МГ форм поражения почек неопухолевой,в том числе иммуновоспалительной природы.Так, согласно данным литературы, примерно у 1/5 (19%) пациентов сMGUS обнаруживают только моноклональные FLC [45], из них у четверти(26%) диагностируют почечную болезнь [84].Моноклональные белки при ассоциированных с МГ заболеванияхнеопухолевой природы, в том числе болезнях почек, продуцируетсяпредположительно малым клоном клеток В-лимфоцитарной линии, чащеплазматических,иммуноглобулинамиимогутбытьпредставленыинтактными(mIg), часто в сочетании с FLC, или изолированно84только FLC (либо κ, либо λ) и, редко, тяжелыми цепями Ig в ассоциации сFLC или изолированно [59].III.4.2.

Характеристика МГ у нефрологических больных по составумоноклональных белков.Нами проведена оценка состава МГ у 87 больных с разныминозологическими формами поражения почек (табл. 10) и частоты выявлениясреди них MGUS, состоящейнефротоксическоготолько из mFLC, как возможноговариантаМГунефрологическихбольных,госпитализирующихся в терапевтические стационары.Таблица 11.Характеристика МГ, выявленной с помощью трехкомпонентнойсывороточной панели методов (ЭФ+ИФ+Freelite), по составумоноклональных белков у больных нефрологического профиля(n=87).Нозологическиеформыпоражения почекAL-амилоидоз(n=39)HCV(+)криоглобулинемический ГН(n=16)Хроническийгломерулонефрит(ХГН)(n=28)Болезньотложения легкихцепей (БОЛЦ)(n=4)Всего(n=87)ТолькоинтактныемоноклональныеIg (mIg)(n/%)2 (5%)mIg +моноклональныеFLC (m FLC)(n/%)ТолькоmFLC(n/%)16 (41%)21 (54%)4 (25%)9 (56%)3 (19%)4 (14%)10 (36%)14 (50%)02 (50%)2 (50%)10 (11,5%)37 (42,5%)40 (46%)85Как свидетельствуют результаты исследования (таб.10 и 11), среди 87больных нефрологического профиля с МГ лишь у - 10 (11,5%) она былапредставленатолько интактными моноклональными Ig с одним типомлегких цепей – либо κ, либо λ.

Наиболее часто - у 25% больных, интактнаямоноклональная гаммапатия, представленная IgM κ-типа, наблюдалась намиу больных c (HCV+) криоглобулинемическимГH. Это соответствуетсовременным представлениям об ассоциированном с HCV-инфекциейкриоглобулинемическом васкулите, в том числе с поражением почек, как осмешенной криоглоублинемииIIмоноклональногоIgMккомпонентатипа по J.C. Brouet c наличиемревматоидногофактора(РФ),представляющего собой анти-HCV IgG (Ferry C., 2016).Таблица 12.Спектр моноклональных белков у нефрологических больных (группа 2)с МГ, выявленной с помощью трехкомпонентной сывороточной панелиметодов (ЭФ+ИФ+Freelite)(n=87).Формыпоражения почекAL-амилоидоз(n=39)HCV(+) криоГН(n=16)Хроническийгломерулонефрит(ХГН)(n=28)БОЛЦ(n=4)ТолькоинтактныемоноклональныеIg (mIg)2G, 1(5%)Ak, 1Mk, 4Gk, 1Ak, 1G , 24(25%)4(14%)mIg +моноклональныеFLC (m FLC)G+, 3A+, 7Gk+k, 6Mk+k, 8Gk+k, 1Gk+k, 5Ak+k, 1Mk+k, 2G+, 2Gk+k, 1G+, 1ТолькоmFLC16(41%), 14k, 721(54%)9(56%)10(36%)k, 2, 1k, 10, 43(19%)14(50%)2(50%)k, 1, 12(50%)86У 37 (42,5%) больных с МГ группы 2 выявлена комбинация интактныхmIgM,mIgG илиmIgA - типов МГ с наличием моноклональных FLC(mFLC), оцененных на основании измененного отношения κ/λ.Клиническое наблюдение № 4Больная С., 68 лет, поступила в нефрологическое отделение Клиники воктябре 2017 года с жалобами на отеки лица и нижних конечностей,повышение АД.

Из анамнеза заболевания: с октября 2016 года впервые сталаотмечать повышение АД до 170 и 90 мм рт.ст., с марта 2017 года отекинижних конечностей, лица, пенистость мочи, выраженная головная боль,слабость. В апреле 2017 годаво время мед. комиссии была выявленапротеинурия, лейкоцитурия, анемия в связи с чем, в мае 2017 года былагоспитализирована в нефрологическое отделение по месту жительству в г.Тольятти. При обследовании: СПУ – 3.4 г, ПУ – 1.3 г/л, эритроцитыв осадкемочи – сплошь, гемоглобин - 92 г/л, СОЭ – 30 мм/ч, общий белок сывороткикрови – 57 г/л, альбумин – 59 г/л, креатинин – 176 мкмоль/л.

16.05.2017 годапроведена пункционная биопсия почки. Светооптическое исследованиевыполнено с использованием гематоксилин – эозина, PAS – реакции,трихрома по Массону, импрегнации солями серебра по Джонсу. В материаленефробиопсии 74 клубочка (СМ- 53 , ИФ- 21), из них полностьюсклерозированы 10 (14%) клубочков (СМ - 4, ИФ - 6). Клубочки увеличены,с выраженным утолщением каппилярной стенки; дольчатого вида за счетдиффузногоузловатогопространствазагиперклеточности;гиперклеточностью,счетсзначительноговнеклеточногодиффузнойпредставленнойрасширенияматриксаивыраженноймезангиальногоеговыраженнойэндокапиллярнойпреимущественнокрупнымимононуклеарами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, без признаковкариорексисаиформированияполулуния.ГБМравномерноимпрегнированна солями серебра: с диффузным выраженным удвоением87контура: пространство между контурами выполнено мононуклеарами. Приокраске трихромом по Массону – субэндотелиальные фуксинофильныедепозиты; с протрузией в просвете капилляров клубочков и формированиеммногочисленных крупных облитерирующих «псевдотромбов».

Характеристики

Список файлов диссертации