Диссертация (1140223), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Данная шкала базируется на шестиширокодоступныхпеременных:возраст,ИМТ,наличиеилиотсутствиегипергликемии натощак или сахарного диабета, уровнях альбумина, тромбоцитов,отношении АСТ/АЛТ, и рассчитывается на основании опубликованной формулы(http: //naflds - core.com) [44]. Результаты теста оцениваются в цифровых значениях(Табл.3) и коррелируют с широко применяемыми шкалами гистологическихиндексов, используемых для оценки выраженности патологического процесса впечени [44].48Данная шкала сравнивалась с гистологическими исследованиями печени ипоказала хорошую прогностическую способность для диагностики выраженногофиброза (F3-F4) [44]. NAFLD fibrosis score имеет площадь подкривой (AUROC)0,85 для прогнозирования выраженности фиброза. При значении < -1.455 (90%чувствительностьи60%специфичность)-выраженныйфиброзпечениисключается (соответствует F0-F2), при значении > 0,676 (чувствительность 67% испецифичность 97%) - высока вероятность выраженного фиброза (F3-F4).
Табл.3.Авторы делают заключение, что у большинства пациентов при отсутствии поданной шкале продвинутого фиброза печени проведение биопсии не требуется[44].Шкала оценки степени фиброза (NAFLD fibrosis score) [44]:NAFLD fibrosis score = - 1,675 + 0,037 х возраст (годы) + 0,094 х ИМТ (кг/м 2)+ АСТ/АЛТ – 0,013 х тромбоциты (х 109/л) – 0,66 х альбумин (г/дл)Наличие метаболического синдрома и подсчет NAFLD fibrosis score могутбыть решающими факторами для формирования группы пациентов высокого рискапо трансформации НАЖБП в стеатогепатит и прогрессирующий фиброз печени[57].Таким образом, по рекомендациям Американской Ассоциации по ИзучениюЗаболеваний Печени (2012 г) [57] НАЖБП должна быть заподозрена у пациентовприинструментальномисследованииислучайномвыявлениипризнаковстеатогепатоза (визуализирующие печень лучевые методы) в сочетании ссимптомами поражения печени или при повышении печеночных биомаркеров(класс рекомендаций 1, уровень A).
У пациентов с бессимптомным течениемНАЖБП и случайным инструментальным выявлением признаков стеатогепатоза,при отсутствии повышения печеночных биомаркеров, должны быть определеныметаболические факторы риска как предикторы стеатогепатита (дислипидемия,нарушения толерантности к глюкозе), а также исключены такие причиныстеатогепатозакакзлоупотреблениеалкоголем,приемгепатотокстичныхлекарственных средств. Биопсия печени в данном случае не рекомендуется.49По рекомендациям Американской Ассоциации по Изучению ЗаболеванийПечени, с целью снижения кардиоваскулярного риска у пациентов с НАЖБП иНAСГ для лечения дислипидемии рекомендована терапия статинами (классрекомендаций 1, уровень В).
У пациентов с НAСГ, принимающих статины, редковстречается повышение трансаминаз и повреждение клеток печени. У некоторыхпациентов с НАСГ, наоборот, наблюдается улучшение уровня печеночныхмаркеров и гистологической картины [57]. Вышеперечисленное свидетельствует обобщности патогенетических процессов в печени и ССС при МС. Нормализациялипидного (холестеринового) обмена снижает риск как ССЗ, так и патологиипечени (НАЖБП, цирроза печени).1.6.
Метаболический синдром и дислипидемия. Как уже было отмечено,синтез и обмен холестерина протекают преимущественно в печени. При патологиипечени данные процессы могут быть нарушены, что может приводить кдислипопротеинемии, влияющей на развитие и прогрессирование ССЗ. Холестеринв печени расходуется на синтез желчных кислот, а также на формированиелипопротеинов (преимущественно ЛПОНП и значительно в меньшей степениЛПВП).На фоне ИР в жировой ткани активируется и усиливается липолиз.Повышенное поступление свободных жирных кислот в печень и ИР приводят кповышению синтеза триацилглицеридов и ЛПОНП в гепатоцитах.
При ИРснижается активность липопротеинлипазы, которая находится под контролеминсулина. Возникает характерный тип дислипидемии, связанный с висцеральныможирением: повышение концентрации ЛПОНП и ТАГ, уменьшение концентрацииЛПВП и увеличение числа мелких плотных атерогенных частиц ЛПНП (липиднаятриада). Нарушения липидного обмена, в свою очередь, усиливают состояниеинсулинорезистентности. Так, к примеру, высокий уровень ЛПНП способствуетснижению числа инсулиновых рецепторов [4].
На фоне ИР снижение количестваЛПВП и повышение уровня ЛПОНП и ЛПНП может быть связано с повышеннойактивностью белка, переносящего эфиры холестерина (БПЭХ) от ЛПВП к ЛПОНПв обмен на ТАГ; при этом не только снижается уровень ЛПВП, но и происходит50качественная модификация частиц ЛПВП [120].Таким образом, ожирение и инсулинорезистентность участвуют в развитиенарушений липидного профиля, которые наряду с гипергликемией и артериальнойгипертензией приводят к более раннему и быстрому развитию эндотелиальнойдисфункции, атеросклероза и ССЗ у больных с МС.Известно, что нарушение обмена липопротеинов – общепризнанный факторриска формирования заболеваний ССС. Риск сердечно-сосудистых осложненийзначительно возрастает при увеличении сывороточного уровня ЛПНП и ЛПОНП ипри снижении концентрации ЛПВП, а также при стойкой гипергликемии, т.е.состояний характерных для пациентов с МС.По результатам Фремингемского исследования, увеличение массы тела на10% сопровождается повышением концентрации холестерина в крови на 0,3ммоль/л.
Макрососудистые осложнения (ИБС, ИМ, инсульт) служат главнымипричинами смерти больных с МС и сахарным диабетом [25]. Риск развития смертипациента с МС без клинических проявлений коронарной недостаточности отосновных сердечно-сосудистых осложнений такой же, как у больных, ранееперенесших инфаркт миокарда без МС на момент включения в Фремингемскоеисследование [25].ОднакопорезультатамФремингемскогоисследованияконтрольгиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС на 36%, коррекция уровнягипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда только на16%, в то время как адекватная антигипертензивная терапия позволяет на 51%уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий [25].
Таким образом,контроль артериального давления (АД) значимо снижает риск ССЗ и способензащитить органы-мишени.1.7. Метаболический синдром и артериальная гипертензия. У больных сартериальной гипертензией (АГ) увеличение риска ССЗ пропорционально еетяжести. При АГ гемодинамическая перегрузка приводит к ремоделированию каксердца, так и периферических сосудов.
Ожидаемая продолжительность жизнибольных АГ, не получающих лечение, на 4–16 лет меньше, чем у лиц с51нормальным АД [33]. АГ – это патологическое состояние, при котором повышениеАД обусловлено нарушением системы его регуляции. Ожирение и МС могутслужитьпровоцирующимифакторами,приводящимикразвитиюАГ.Фремингемское исследование показало, что ИР и АГ – это два взаимосвязанныхсостояния, которые предрасполагают к развитию атеросклеротического поражениясосудов [103]. Показано, что ИР чаще встречается у пациентов с АГ и, возможно,именно сочетание ИР и повышенного уровня АД приводит к увеличению рискаССЗ в этой группе.
По данным Фремингемского исследования, вероятностьразвития АГ и другой сердечно-сосудистой патологии у лиц с избыточной массойтела на 50% больше, чем с нормальной [103]. По некоторым данным, до 50%больных АГ имеют повышенный уровень инсулина крови, что в большинствеслучаев сочетается с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и дислипидемией[147].Между величинами АД и ИМТ существуют корреляционные связи [46]. Приувеличении массы тела на 1 кг систолическое и диастолическое АД повышается всреднем на 1 мм.рт.ст. [39]. У больных артериальной гипертензией, страдающихожирением, риск развития ИБС повышен в 2-3 раза, риск инсульта – в 7 раз [25].Ключевыми факторами развития МС служат инсулинорезистентность (ИР) икомпенсаторнаягиперинсулинемия[43].Гиперинсулинемиястимулируетвыработку факторов роста (тромбоцитарный, инсулиноподобный, фактор ростафибробластов), что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток ифибробластов сосудов и, в конечном итоге, к вазоконстрикции [1,58].
Инсулинтакже стимулирует синтез эндотелина и ингибитора активатора плазминогена-1(ИАП–1), приводит к активации симпатоадреналовой (САС) и ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) [1]. В результате этого повышается уровень АТII, альдостерона, увеличивается реабсорбция Na+ в канальцах нефрона, чтоприводит к выработке антидиуретического гормона (АДГ) и реабсорбции воды впочках, увеличению объема крови, а также вазоконстрикции, повышению АД иусугублению АГ (Рис.9). Все это способствует повышению жесткости сосудистойстенки, ЭД и формированию фиброза.52Рисунок 9. Развитие артериальной гипертензии при ожирении и ИР.Крометого,пригиперинсулинемиипроисходитблокированиетрансмембранных ионообменных транспортеров (снижается активность Na +, K+ иСа2+–АТФаз), тем самым повышается содержание Na+ и Са2+ и уменьшаетсясодержание К+, Mg2+, снижается внутриклеточное pH, в том числе и в гладкихмиоцитах [3].
Это приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки кпрессорным воздействиям катехоламинов, AT II и дальнейшему повышению АД[3] (Рис. 10).Известно, что ангиотензин–II обладает не только вазоконстрикторным, но ицелым рядом других эффектов: протромбогенным, пролиферативным действием,индуцирует окислительный стресс. Ангиотензин II увеличивает образованиеактивных форм кислорода [15]. Продукты окислительного стресса снижают синтезоксида азота и приводят к замедлению инсулиновых механизмов вазодилатации[15], что может способствовать развитию ЭД и АГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
