Диссертация (1140223), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Повторная консультация и комплексное динамическоеобследование в клинике через 9-12 месяцев.Клинический пример 2.Пациент В., 75 лет, поступил в отделение кардиологии с жалобами наодышку при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, выраженную128общую слабость, давящие боли за грудиной при физической нагрузке,купирующиесянитроглицерином,снижениетолерантностикфизическимнагрузкам, отеки голеней и стоп.Из анамнеза известно, что длительное время отмечает подъемы АДмаксимально до 180 и 100 мм.рт.ст. Около 8 лет отмечает давящие боли загрудиной при физической нагрузке. Не обследовался, не лечился. В 2009 г отметилинтенсивные боли за грудиной, к врачу не обращался.
В дальнейшем на ЭКГ,ЭХОКГ выявлены признаки перенесенного ИМ. С этого времени отметилухудшение состояния: постепенное нарастание одышки, отеков, болей за грудинойпри физической нагрузке. Периодически, нерегулярно принимает ингибиторыАПФ, статины, b-адреноблокаторы, нитроглицерин. Настоящее ухудшение втечение месяца в виде прогрессирующего снижения толерантности к физическойнагрузке, появления приступов удушья ночью, нарастания отеков. Употреблениеалкоголя - отрицает.При осмотре: состояние средней тяжести, легкий цианоз губ. ИМТ – 34 кг/м2.ОТ/ОБ – 0,95. Отёки ног. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажныемелкопузырчатые хрипы. Отмечается смещение границ относительной тупостисердца влево на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии.
Тоны сердцаритмичные, приглушены. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией, SIII и систолический шум на верхушке. ЧСС=62 в мин. АД 130 и 80 мм рт.ст. Животмягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления внорме. Тест 6-минутной ходьбы при поступлении составил 152 метра, чтосоответствует III ФК ХСН по NYHA.
Количество баллов по опроснику ШОКС – 9,что также соответствует III ФК ХСН.Предварительныйдиагноз:ИБС:стенокардиянапряженияIIIФК.Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2009 г). Гипертоническая болезнь III ст.,высокого риска. ХСН II Б, III ФК по NYHA. Экзогенно-конституциональноеожирение I ст.При проведении лабораторных и инструментальных исследований обращалона себя внимание ускорение СОЭ до 20 мм/ч, повышение уровня общего129холестерина до 8,7 ммоль/л, преимущественно за счет липопротеинов низкойплотности (ЛПНП) и снижения ЛПВП. Концентрация глюкозы крови натощак – 6,8ммоль/л. При проведении теста с нагрузочной пробой уровень глюкозы составил9,0 ммоль/л, что соответствует НТГ.
Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, antiHBs, anti-HCV) - отрицательные. Уровень ферритина, процент насыщениятрансферина железом, гормоны щитовидной железы – норма. Электрофорез белков– уровень альбумина – нижняя граница нормы. В остальных анализах – безотклонений от нормы.Приопределениидополнительныхсывороточныхмаркеровуровеньгалектина-3 составил 6,46 нг/мл, что достоверно выше по сравнению спациентами группы контроля (1,03±0,22 нг/мл) и может говорить о высокойвероятности выраженного фиброза в сердечно-сосудистой системе и печени.Уровень лептина составил 78 нг/мл, в то время как у пациентов группы контролясредние значения были 17,64±16,87 нг/мл, что может быть фактором рискапрогрессирования ССЗ, стеатоза печени и служить маркером ожирения, воспаленияи фиброза у данного пациента. Концентрация касапзы-8 превысила пороговоезначение и составила 1,38 нг/мл, что может быть признаком активации апоптоза.При подсчете FLI значение составило 98, что указывает на высокуювероятность стеатоза печени и требует проведение УЗИ органов брюшнойполости.
При подсчете NAFLD fibrosis score значение составило 1,513, чтоуказывает на высокую вероятность выраженного фиброза печени и требуетдообследование пациента для исключения выраженного фиброза и циррозапечени.Пациенту проведено УЗИ органов брюшной полости, при котором обращало насебя внимание выраженная гепатомегалия, повышение эхогенности печени,диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Воротная вена 14 мм.Селезеночная вена до 5 мм. Снижение визуализации ветвей портальной ипеченочных вен, относительно сниженная плотность печени по сравнению сселезенкой (liver-to spleen ratio<1), «затухание» ульразвукового луча. Неровноеутолщение стенок желчного пузыря. Множественные мелкие (до 2 мм)гиперэхогенные, не смещающиеся и не дающие акустическую тень утолщения130стенки желчного пузыря.
Заключение: Гепатомегалия. УЗ-признаки стеатозапечени. Расширение воротной вены. Холестероз желчного пузыря.С учетом повышенного уровня галектина-3, лептина, значения NAFLD fibrosisscore > 0,676 пациенту было рекомендовано проведение эластографии для оценкистепени фиброза печени. По данным исследования степень фиброза F3 поMETAVIR (10,2 кПа), что соответствует выраженному фиброзу.На ЭКГ - рубцовые изменения передне-перегородочной, боковой области,верхушки. По данным ЭХОКГ: дилатация всех камер сердца. ДиффузныйгипокинезЛЖсакинезомМЖП.ЭХО-признакиатеросклерозааорты.Систолическая функция ЛЖ снижена (ФВ 40%).
Диастолическая дисфункция ЛЖпо 1 типу (E/A=0,54). Толщина эпикардиального жира составила 6 мм. Былапроведена запись изображения МЖП сердца с последующей обработкой припомощи программного обеспечения Image J (NIH, 2009). Фракция фиброзамежжелудочковой перегородки составила 28,6%, что значительно превышаетзначение в группе контроля (16,5±3,95%) и может свидетельствовать овыраженном фиброзе миокарда на фоне ССЗ (артериальной гипертензии, ИБС,ХСН и перенесенного ИМ в 2009 г.).По данным фотоплетизмографии выявлены признаки повышенной жесткостисосудов (индекс жесткости - 11,2 м/с, индекс отражения - 38%, индексаугументации – 29%), увеличения продолжительности систолы (ЕD%=41%),возраст сосудистой стенки составил 84 года. По данным индекса окклюзии АПВувеличилась в 1,4 раза, что свидетельствует об ЭД мелких артерий, задержкапрохождения пульсовой волны составила 6 мс, что свидетельствует об ЭДкрупных артерий и служит косвенным признаком атеросклероза и выраженногофиброза сосудов.На основании клинической картины, данных анамнеза и лабораторноинструментальных методов обследования выставлен клинический диагноз: ИБС:Стенокардия напряжения III ФК.
Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2009 г).Гиперхолестеринемия,дислипидемия.Ишемическаякардиомиопатия.Гипертоническая болезнь III ст., очень высокого риска. Хроническая сердечнаянедостаточность II Б ст., III ФК по NYHA. Выраженный фиброз печени (F3 по131METAVIR),смешаннойэтиологии(кардиальной+неалкогольныйстеатоз).Нарушение толерантности к глюкозе. Холестероз желчного пузыря. Экзогенноконституциональное ожирение I ст.Таким образом, на основании новых дополнительных методов исследования(уровней галектина-3 и лептина, подсчета NAFLD fibrosis score и объемнойфракциии фиброза МЖП, фотоплетизмографии) можно говорить о выраженномфиброзе сердечно-сосудистой системы и печени у данного пациента.
Пациент В.,75 лет требует подбора терапии, с последующим регулярным динамическимнаблюдением и повторным комплексным обследованием.На фоне проводимой в клинике терапии (ингибиторы АПФ, петлевыедиуретики,антагонистыальдостерона,статины,b-адреноблокаторы,антиагреганты, нитраты), состояние пациента улучшилось: уменьшилась одышка,отеки, слабость, частота и интенсивность ангинозных приступов, повысиласьтолерантность к физическим нагрузкам, тест 6-минутной ходьбы на фоне лечениясоставил 280 м, что соответствует III ФК ХСН по NYHA.Было рекомендовано продолжить назначенную терапию, а также соблюдатьгипокалорийную диету, частое, дробное питание небольшими порциями,умеренные физические нагрузки, постепенное снижение массы тела, продолжениеприема подобранной терапии и при необходимости проведение ее коррекции.Контроль в динамике анализов крови. Динамическое наблюдение кардиолога,гастроэнтеролога по месту жительства.
Повторная консультация и комплексноединамическое обследование в клинике через 4 мес.Таким образом, дополнительные методы неинвазивной оценки фиброзасердечно-сосудистой системы и печени у пациентов с МС могут служить основойдля дальнейшего изучения патогенеза и совершенствования диагностики илечения данного синдрома с выделением пациентов группы повышенного рискаразвития и прогрессирования фиброза.132Глава 4Обсуждение полученных результатовВпоследниедесятилетияувеличилсяпроцентлюдей,страдающихожирением и МС, а, следовательно, возросло и количество ассоциированных с нимзаболеваний, таких как артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда ЛЖ,диастолическая дисфункция ЛЖ, сердечная недостаточность, неалкогольнаяжировая болезнь печени (НАЖБП). При ожирении общим для многих заболеванийслужит хроническая «вялотекущая» воспалительная реакция, которая частозаканчивается развитием фиброза тканей. Важной предпосылкой эффективностилечения таких заболеваний служит ранняя диагностика фиброза, до развитиятяжелых,необратимыхпроцессов.Интересдляизученияпредставляютнеинвазивные методы оценки фиброза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
