Диссертация (1140223), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Это служит одним из триггеровформирования сердечно-сосудистых осложнений.Кроме того, АТ II воздействует на белки и ферменты, которые вызываютпролиферацию гладкомышечных клеток, миграцию факторов роста и активациюингибитора тканевого активатора плазминогена [15]. Интересно, что АТ II иальдостерон усиливают синтез коллагена. Кроме того, АТ II снижает деградациюколлагена, что способствует его накоплению в ВКМ, в то время как альдостерон восновном активирует только синтез коллагена [9]. Активация РААС может53стимулировать развитие фиброза в различных тканях. Кроме того, АТ II блокируетфосфатидилинозитол-3 киназу (ФИ3-К) – сигнальный путь инсулина в клетках, чтоприводит к нарушению транспорта глюкозы в клетки и развитию гипергликемии[15].Таким образом, повышение уровня АТ II и снижение синтеза NO приводит квазоконстрикциисосудов,повышениюрискаразвитияЭД,АГ,ПОЛ,гипергликемии и активации свободнорадикального повреждения мембран клеток,снижению активности иммунной системы.
Все это повышает риск развития ипрогрессирования атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и фиброза [9].По данным некоторых авторов АГ может быть одной из причин формирования иразвития стеатоза печени [168]. Таким образом, АГ может усугублять илипровоцировать развитие НАЖБП.В последнее время обсуждается еще одна теория патогенеза АГ приожирении, согласно которой рост АД обусловлен повышением уровня лептина упациентов с МС. Лептин регулирует чувство насыщения (снижает аппетит) науровнедугообразногоядрагипоталамуса,которыйтесносвязанспаравентрикулярным ядром.
Стимуляция последнего приводит в том числе, кактивации симпатической нервной системы (СНС) [54], что увеличиваетсердечный выброс и может приводить к АГ (Рис.10). Высокие уровнициркулирующего лептина увеличивают тонус в почечных артериях у тучныхлюдей[69].Лептин-индуцированноеувеличениепочечнойсимпатическойдеятельности способствует более тяжелому течению АГ [124]. Активация СНСтакже приводит к увеличению выработки адреналина (контринсулярного гормона),что может способствовать усилению липолиза и повышению уровня СЖК вплазме, а также развитию или усугублению уже имеющейся гипергликемии, ИР.Интересно, что при лептинорезистентности сохраняется влияние лептина наактивность симпатической нервной системы, что способствует развитию АГ [156].Кроме того, лептин участвует в развитии ЭД.
Гиперлептинемия илептинорезистентность,соднойстороны,могутприводитькусилениюокислительного стресса, с другой стороны, способствовать снижению синтеза NO ивазоконстрикции сосудов. Это ухудшает функцию эндотелия, приводя к развитию54или усугублению ЭД, АГ, атеросклероза [107,122]. При гиперлептинемии развитиеэндотелиальной дисфункции может быть связано с усилением эффектов АТ II[182]. АТ II и лептин могут действовать синергично, способствуя развитиюартериальной гипертензии [107,182].ОжирениеГиперинсулинемия, ИРУровня лептинаЭндотелиальнаядисфункцияАктивностьСНССердечныйВазоконстрикцияРеабсорбция Na+выбросв почкахАртериальнаягипертензияРисунок 10.
Патогенезинсулинорезистентности.развитияАГпригиперинсулинемиииХотя вопрос о механизмах развития артериальной гипертонии в рамкахсиндрома инсулинорезистентности до сих пор дискутируется, несомненно, чтокомплексное воздействие ИР, гиперинсулинемии и нарушений липидного обменаиграют важную роль в механизмах повышения артериального давления у больныхс метаболическим синдромом. Поэтому лечение, направленное на нормализациюАД, липидного и углеводного обмена, приведет к защите органов-мишеней,снижению риска как ССЗ, так и, вероятно, патологии печени (НАЖБП).551.8. Метаболический синдром и ремоделирование миокарда. У больных сожирением и метаболическим синдромом при гиперактивации РААС и длительномповышении АД происходит напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ), частонаблюдается изменение структуры и геометрии сердца, что повышает рискразвитиядиастолической,авдальнейшемисистолическойсердечнойнедостаточности.
В связи с этим, МС может рассматриваться как независимыйпредиктор дисфункции миокарда. На фоне ИР в кардиомиоцитах из-за сниженияпоступления глюкозы в клетки развивается гипоэнергетическое состояние, чтоспособствует нарушению гемодинамики и развитию дисфункции миокарда.Как уже было отмечено, у пациентов с МС помимо гемодинамическойнагрузки увеличена толщина эпикардиального жира (ТЭЖ), которая продуцируетбольшоеколичествопровоспалительныхцитокинов,активирующихвоспалительные реакции, что приводит к развитию фиброза сердца. Такимобразом,сердцепациентовсМСскованножировым«панцирем»иформирующимся фиброзом, что приводит к нарушению его диастолическойфункции [34].Инсулинорезистентность и СД 2 типа у большинства пациентов с ожирениемвносят существенный вклад в развитие дисфункции ЛЖ.
При ожиренииувеличенный ударный объем приводит к повышению сердечного выброса иразвитию эксцентрической ГЛЖ [95]. Влияние гиперинсулинемии/инсулинрезистентностина ГЛЖ может реализоваться как через прямые гипертрофические эффектыинсулина на мышечную ткань, так и опосредованно [95].В случае сочетания АГ и ожирения происходит взаимное усугублениегемодинамическихпроцессов.Увеличениегемодинамическойпред-ипостнагрузки, повышение тонуса симпатоадреналовой системы, РААС, ИР,активацияпровоспалительныхипротромботическихфакторов,являютсяосновными предикторами развития ГЛЖ у данного контингента больных [177].
Втаких исследованиях, как STRONG и Фремингемское, СД 2 типа и МС, а такжеожирение являлись факторами риска развития ГЛЖ [27]. Степень ГЛЖпрогрессирует по мере усугубления АГ, ожирения и увеличения длительностианамнеза АГ.56ГЛЖ повышает риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта, сердечнойнедостаточности, желудочковых нарушений ритма, внезапной смерти и приводит кувеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2,3 раза [180]. Поданным Фремингемского исследования, половина мужчин старше 45 лет с ЭКГпризнаками гипертрофии левого желудочка умирали в последующие 8 лет [178].ГЛЖ в 5 раз повышает риск развития инсульта и инфаркта миокарда у больных сишемической болезнью сердца и АГ [178].В свою очередь, АГ и ГЛЖ служат наиболее сильными предикторамиразвитияхроническойгемодинамическаясердечнойперегрузка,анедостаточноститакже(ХСН).хроническаяПриАГгиперактивациянейрогормональных систем приводят к ремоделированию не только сердца, но ипериферических сосудов, что способствует формированию ЭД, диастолической исистолической дисфункции ЛЖ с развитием ХСН, в основе которых лежит фиброз.Интересно, что состояния, характерные для МС способствуют развитиюХСН.
Так гиперлептинемия ассоциирована с высоким риском развития ХСН упациентов с ожирением [114]. Кроме того, гипоадипонектинемия участвует вразвитии и прогрессировании ХСН [75].1.8.1. Метаболический синдром и фиброз миокарда. Интерстициальныйфиброз миокарда - типовой процесс в патогенезе многих ССЗ [8,34,54,187,194].Интенсивность и распространенность фиброза различна в зависимости отэтиологии и клинической формы ССЗ, а также сопутствующей патологии.Отягощающую роль в развитие фиброза миокарда вносит и МС.Дисбаланс между процессами синтеза и деградации коллагена, которыйможетнаблюдатьсяупациентовсМС,обусловленнарушениямифизиологического соотношения активности ферментативной системы матриксныхметаллопротеиназ и их тканевых ингибиторов.
Данные процессы могут приводитьк снижению эластичности и увеличению жесткости сердечной мышцы за счетпреобладания в экстрацеллюлярном матриксе коллагена III типа над I типом [17] сформированием фиброза.57У пациентов с МС высокий риск развития и формирования фиброза сердца.Так мощное профибротическое действие на пациентов данной группы оказываютвялотекущеевоспалениеиповышеннаявыработкаАФК,атакжетрансформирующий фактор роста бета (TGFβ), синтез которого активируетангиотензин II [54], лептином [24].Таким образом, у пациента с метаболическим синдромом повышеннаянагрузка давлением и объемом, приводит к ремоделированию сердечно-сосудистойсистемы.
В сердце при хронической перегрузке давлением происходит активацияэкспрессии генов проколлагена и синтеза коллагена [17]. Усиленная работа РААСявляется одним из ключевых моментов развития миокардиального фиброза:именно АТ II в наибольшей степени влияет на изменения фибробластов,происходящиепригипертрофиимиокарда[17].Стимуляциярецепторовангиотензина II 1-го типа запускает процесс гипертрофии миокарда, накоплениебелков внеклеточного матрикса и фиброза [17].Лептин также может рассматриваться как молекула с провоспалительным[71]ипрофибротическимдействием[24].Лептинусиливаетвыработкупровоспалительных цитокинов, что способствует развитию и усугублениювоспалительной реакции [76] и может оказывать повреждающее действие накровеносные сосуды [122], способствуя развитию ЭД [107,182]. Лептин активируетработу симпатической нервной системы, что способствует развитию АГ [156].
Таккак лептин может стимулировать синтез TGFβ и коллагена I [24] его можноотнести к молекуле с профибротическим действием.К последствиям фиброза миокарда относятся периваскулярная компрессия,снижающая коронарный резерв с развитием ишемии миокарда, а также снижениеэластичности миокарда, ведущее к снижению сократительной функции идиастолическому расслаблению как предсердий, так и желудочков [8]. По меренарастания избыточной массы тела ССЗ могут прогрессировать за счетформирования тяжелого фиброза с нарушением функции сердечно-сосудистойсистемы. Таким образом, фиброз миокарда служит фактором, определяющимдальнейшее течение ССЗ.
Фиброз миокарда играет ключевую роль в патогенезеданных заболеваний.581.8.2. Способы диагностики фиброза миокарда. Важное значение научныхисследований придается поиску доступных неинвазивных методов диагностики иустановлению маркеров миокардиального фиброза у больных с МС и высокимифакторами риска ССЗ, для их последующего использования при оценке прогноза иэффективности проводимого патогенетического лечения.Большинство исследований по изучению степени фиброза миокардавыполнено на биологических моделях или с применением высоко инвазивныхтехнологий.
Так, «золотым стандартом» качественной и количественной оценкифиброза миокарда также как и печени, считают гистологическое исследованиетканей (биопсию). Однако данная процедура имеет ряд сложностей и ограничений.Так проведение биопсии сердца лимитировано инвазивностью процедуры(проводится на открытом сердце) и высоким риском развития осложнений(тампонады сердца). Поэтому так важно проводить дальнейшее изучениянеинвазивных методов оценки фиброза миокарда, которые находятся на стадииэкспериментальных разработок.В клинической практике исследование и косвенную оценку степени фиброзасердца проводят следующими методами – при ЭХОКГ, по толщине МЖП, по ГЛЖс оценкой диастолической и систолической функций ЛЖ, по критериям ХСН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
